《金匮要略》针灸疗法初探

许岳亭 袁晓琳 梁 爽 黄凯裕

（1.南京中医药大学基础医学院，江苏南京210023；2.南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210023）

《金匮要略》是我国现存最早的一部论述杂病诊治的专著，本书不仅对中医理法方药有精辟论述，且散在记载了张仲景运用针灸治疗疾病的经验。虽然书中涉及针灸的条文仅17条，但是贯穿了针灸理法方穴术整个体系，渗透在理论、原则、预防、治疗、预后和宜忌等各个方面，对现代临床针灸疗法具有重要指导意义。兹归纳分析如下。

1 针灸疗法的理论基础和治疗原则

《金匮要略》以整体观念为指导思想，以脏腑经络为理论依据来论述疾病的发生发展、诊断、预防、治疗和预后。本书在生理上提出“若五脏元真通畅，人即安和”的著名论点；在病因上，以客气邪风为主因、脏腑经络分内外，提出“千般疢难，不越三条”的分类方法；在病理上，认为“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。全书辨证论治紧密联系脏腑经络，因此治疗上不管是运用药物或是针灸疗法，都是为了调节脏腑经络的功能。经络是运行气血、联系脏腑的通道，所以辨脏腑、明经络自然就是针灸治疗的理论基础。[1]全书首篇《脏腑经络先后病脉证第一》云：“若人能养慎，不令邪风干忤经络……四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞。”为了预防疾病的发生，平素应当内养正气，外慎邪气。以中风病为例，经络受邪，及早使用针灸等法，防止病邪传入脏腑；四肢九窍才觉重滞，经脉尚未闭塞，可使用引导、吐纳等法驱邪外出。后世在此基础之上发挥张仲景治学思想，认为针刺与腧穴经络论、腧穴论密切相关，可以说张仲景对针刺理论的发挥，为针刺方法与经络学说的结合，以及后世针灸学的发展奠定了理论基础。[2]《妇人杂病脉证并治第二十二》云：“三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦；行其针药，治危得安。”妇人杂病变化多端，要注意脉诊和脉症合参，审阴阳、辨虚实，按其证候特点选择合适的治疗方法，或施药或行针，即可使病情好转。本条虽然是妇人杂病篇的内容，但因妇科病病因病机相对复杂，变化较多，具有一定的代表性，故此条文也可视为针灸治病的原则。

2 针灸的预防作用

针灸不但可以治疗多种疾病，而且可以起到预防疾病的作用，即所谓治未病。自古医者就提倡治未病。《素问·四气调神大论》云：“圣人不治已病治未病。”《素问·玉机真脏论》云：“五脏相通，移皆有次，五脏有病，各传其所胜。”在此基础上，张仲景提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的治未病方法，提示治“未病”的两层含义：其一是防病于未然，其二是既病防传。《金匮要略》首篇中“四肢才觉重滞，即导引吐纳，针灸膏摩，勿令九窍闭塞”就阐述了针灸疗法在治未病中的重要作用。

3 针法的治疗作用

3.1 祛风解表，发汗截疟 《疟病脉证并治第四》云：“疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之，弦紧者可发汗、针灸也。”疟病位于半表半里，属少阳，其脉自弦，弦紧主里寒盛，治以针灸发其汗。本条以疟病偏于表寒为例，说明针灸可以祛风解表，发汗截疟。

3.2 引阳散寒 《血痹虚劳病脉证并治第六》云：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之……宜针引阳气，令脉和紧去则愈。”养尊处优之人，外盛内虚，腠理不固，易感风邪，发为阳气闭阻、血行不畅之血痹。血痹轻证病变仅在经脉，尚未传入脏腑，故只见肢体局部肌肤麻木的体表症状。治疗时不当独治血分，更应以通行阳气为主，因为气行则血行，风邪得以外解，取“治风先治血，血行风自灭”之意。临床治疗时针刺手法宜轻，针刺深度宜浅。

3.3 通经络利关节 《趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病脉证治第十九》云：“病趺蹶，其人但能前，不能却，刺腨入二寸，此太阳经伤也。”趺蹶是足太阳经脉受伤的病症。经气不利，筋脉失养，故下肢活动不利。临床治疗时可针刺足太阳膀胱经上的合阳、承筋、承山、飞扬等穴，使经脉气血通畅，疼痛自止，趺蹶自愈。有学者认为该病类似于西医学的帕金森病，临床治疗时可以辅以针灸疗法[3]。

3.4 调经气利小便 《妇人妊娠病脉证并治第二十》云：“妇人伤胎，怀身腹满，不得小便，从腰以下重，如有水气状……此心气实，当刺泻劳宫及关元，小便微利则愈。”妊娠七月伤胎，出现腹部胀满、小便不利、腰以下沉重不适等症状，如患水气病状。此是由于心火气盛，火乘肺金，导致肺失清肃，气血津液敷布异常，最终胎失所养。治宜泻心火，利水道，法当针刺劳宫、关元。劳宫为手厥阴心包经荥穴，针刺之能泻心火。关元为小肠募穴，又是足三阴经与任脉交会穴，针刺之能利小便。两穴配合，标本同治，可望病去胎安。然而为了避免损伤胎儿，现代医家在一般情况下不会轻易针刺孕妇的劳宫、关元两穴。张仲景提出针刺关元，取有故无殒、急则治标之意。

3.5 清肝泻实 《妇人杂病脉证并治第二十二》云：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。”又云：“阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之。濈然汗出者愈。”条文中“热入血室”是指邪热与血互相搏结于血室。前者是描述妇人在经期感受外邪，出现月经不调、肝胆不舒、心神不宁的症状；后者是指妇人在非经期，阳明邪热炽盛，迫血下行。虽然两者症状不同，但究其病机，都是热入血室。治疗当针刺期门穴。《素问·阴阳应象大论》云：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴。”由于人体阴阳气血内外上下相互贯通，针刺阴分或阳分，可使气血平衡，阴阳互治。肝之募穴期门是肝经气结聚并与体表相连之处，针刺之可泻热，令阴阳和，周身微汗出而愈。而期门又为足太阴脾经、阴维脉之交会穴，所以针刺之有实脾之效。现代临床治疗热入血室病症，通常先辨别是否有瘀血。若无瘀血，治以清热凉血，可以使用生地、丹皮；若有瘀血，可用丹参、桃仁、赤芍。同时选取足厥阴肝经和足太阴脾经上的若干穴位，针刺施以泻法。

4 灸法的治疗作用

4.1 温经散寒 《奔豚气病脉证治第八》云：“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从小腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。”烧针迫汗太过而伤其心阳，外寒从针孔入通于肾，阴寒之气从少腹上冲至心，发为奔豚。寒邪滞于针处不得疏散，郁而化热，皮肤突起如赤核。当内外并治，外用灸法温经散寒，内服桂枝加桂汤调和阴阳，平冲降逆。此处灸法和汤药并用，纠正了针刺不当的后果，提示临床应当仔细辨证，选择合适的治疗方法。条文中“核起而赤”可能相当于西医学中的局部炎症，说明古代医家曾用灸法治疗炎症。现代研究表明，灸法可改善微循环，有活血化瘀作用，又可使白细胞低者升高，增强巨噬细胞的吞噬能力，从而提高机体的免疫功能。[4]

4.2 扶阳固脱 《呕吐哕下利病脉证治第十七》云：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。少阴负趺阳者，为顺也。”本条论述下利脾肾阳衰的危候。阴寒下利，真阳衰微，阳气内不能温通经脉而脉伏，外不能温煦四肢。按照“寒者温之”、“陷下则灸之”的理论，治疗时急用温灸，以冀扶阳固脱。《扁鹊心书》云：“医之治病用灸，如做饭需薪。”对于阳虚欲脱之人，灸法仍然是首选的救急方法。当代治疗此类阳虚暴脱危重证，普遍采用药物配合灸法治之。针刺涌泉可以开窍醒神，使上越的浮阳下潜；灸内关、百会可以升提阳气、强心升压；灸气海、关元可以培补元气，共奏扶阳固脱之功。

4.3 回阳救逆 《杂病方第二十三》云：“救卒死而张口反折者方，灸手足两爪后十四壮了，饮以五毒诸膏散。”又云：“救卒死而四肢不收失便者方……灸心下一寸，脐上三寸，脐下四寸，各一百壮，差。”条文中“卒死”即西医学中的假死状态，是指患者的循环、呼吸和脑的功能活动高度抑制，生命机能极度衰弱的一种状态，虽然患者没有死亡，但是用一般临床检查方法已检测不出生命指征。其病机为阴阳逆乱，气血失衡，以致骤然风动，经络闭阻。此时若用药物治疗很可能延误病情，所以急用灸法回阳救逆。第一则条文描述的是闭证，可灸两足爪后十二经井穴，分别是少商、商阳、中冲、关冲、少冲、少泽、大敦、隐白、涌泉、厉兑、至阴和足窍阴。《灵枢·九针十二原》云：“病在脏者，取之井。”《类经》云：“脉气由此而生，如井泉之发，其气正深也。”井穴是阴阳经脉经气相交接之处，灸之可以外通阳气，开窍醒神。第二则条文描述的是脱证，可灸任脉穴位以温通阳气，回阳救逆。清代程林在《金匮要略直解》中写道：“心下一寸，当是上脘穴；脐上三寸，当是中脘穴；脐下四寸，当是关元穴。”这3个穴位可以看作上、中、下三焦的代表穴位，临床治疗时可以辅以鸠尾、建里、中极等穴。

5 针灸判断预后

《腹满寒疝宿食病脉证治第十》云：“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。”本条论述寒疝兼表证的证治。若采用灸法、刺法或各种药物都不见效，则说明阴寒内盛，阳衰失展，营卫气血不和，内外邪气牵制不服，三分在表，七分在里。当用表里双解之乌头桂枝汤，以攻寒止痛、调和营卫。由此观之，灸法在此处不仅有治疗作用，更有判断疾病预后的作用。张仲景提示我们应准确把握灸刺的效力范围，临床遇到此类危急重症，灸刺效力往往不够，应及时采用特定药物。在《呕吐哕下利病脉证治第十七》中，张仲景以扶阳固脱法治疗下利阳随阴脱，阳气虚陷之危候，并且根据灸后阳气恢复的情况来判断疾病的预后。若灸之不温，阳气衰败难复。若脉不还，反而微喘，阴气下竭，阳气上脱，是阴阳离决的危象。正如《金匮要略心典》云：“残阳上奔，大气下脱，故死。”若少阴肾脉（太溪穴）弱于趺阳胃脉（冲阳穴），说明胃气尚存，有胃气则生，是为顺证。

6 针灸注意事项

《痉湿暍病脉证治第二》云：“痉病有灸疮，难治。”痉病的病机是感受风邪，津液不足，筋脉失养。若误用火攻，强发其汗，会导致发热更甚，津血重伤，故曰难治。此处灸疮应是由瘢痕灸产生的，非但不能祛邪，反而使外邪流连肌表，甚至由表入里，导致气血阴阳损伤，正虚邪实，缠绵难愈。本篇条文“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之”论述的是寒湿在表的证治。“烦”由热生，说明有里热，不能发汗太过，当以麻黄加术汤微微发汗。“火攻”指火针、艾灸、熨熏等疗法，火攻可致大汗淋漓，而火热之邪与湿邪搏结，易导致衄血、发黄等变证。本篇另一条文“太阳中暍，发热恶寒，身重而疼痛，其脉弦细芤迟……加温灸，则发热甚”论述的是伤暑的脉证和误治后的变证。暑天人体阳气随汗外泄，阴气内伤，出现身热、口干、齿燥的症状，属气阴两伤，治宜清暑益气。误用温针则助热伤阴，津伤更甚，多产生变证。《黄疸病脉证并治第十五》云：“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者，以病发时，火劫其汗，两热所得。”黄疸伴发热、烦喘、胸满、口燥，属湿热交蒸之证，却以火劫其汗，热者热之，而热愈增。治以攻下法通腑泄热。

7 结语

综上所述，《金匮要略》记载的针灸疗法具有如下特点：（1）针灸疗法需在辨证论治的指导思想下进行。（2）针灸治疗范围广泛。针法可解表祛邪、引阳散寒、通经理气、清肝泻实，灸法可温经散寒、扶阳固脱、回阳救逆。（3）针、灸、药应当灵活选择，因证施治。在正确辨证的基础上，根据病情的轻重缓急，正确评估针灸和药物的效力，选择最恰当的治疗方式。（4）针灸疗法多循经取穴，多选用井穴、荥穴、募穴。（5）灸法除了治疗功能，尚有辅助判断疾病预后的作用；临床遇到湿病、痉病、气阴两伤等病症时，慎用灸法，防止生成变证。《金匮要略》全书正文共有399则条文，其中涉及针灸理论和治疗方法共17则条文。张仲景的论述言简意赅，起到了提纲挈领的作用。在理论上，脏腑经络是针灸疗法的基础，针灸可以调节脏腑经络，平衡阴阳，从而达到治愈疾病的目的；在实践上，提倡药物、针刺、温针、艾灸、熨熏等多元化疗法。药王孙思邈曰：“若针而不灸，灸而不针，皆非良医也。针灸不药，药不针灸，亦非良医也……知针知药固是良医。”深入理解仲景辨证思想，重视其针药合用、辨证施治的思维体系，对现代临床针灸治疗疾病具有重要的指导意义。

[1] 贾瑞明.浅议《金匮要略》对针灸的指导.辽宁中医杂志，2010（S1）：259

[2] 任少辉，席鹏飞，马晓峰.张仲景《金匮要略》中针灸疗法初探.河北中医，2012（4）：598

[3] 朱鹏举.《金匮要略》“趺蹶”条文解读.中医药通报，2007，6（3）：26

[4] 龙瑞敏，李忠清.《金匮要略》针灸疗法探析.贵阳中医学院学报，1991（3）：7