基于认知主义角度的公立医院改革困境解析

陈 晓,熊昌娥



·医院战略管理·

基于认知主义角度的公立医院改革困境解析

陈 晓1,熊昌娥2*

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(4)：304-305,309.

2009年医药卫生体制改革总体目标是为民众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，改革的五大任务是加强医疗保障制度、建立国家基本药物制度、健全基层医疗卫生服务体系、促进基本公共卫生服务均等化、推进公立医院改革试点，其中公立医院是医药卫生体制改革的难点[1]。2009—2012为期三年的改革已经结束，改革的进程也再度证明公立医院改革之难，以至于其成为改革总体目标实现受阻的主要原因之一。

1 公立医院改革难的原因

1.1 医院外部原因

1.1.1 政府财政投入 我国公立医院改革阻力主要归结于政府财政投入弱化。反过来思考，在现有管理体制下，如果政府给公立医院投入足够，其逐利行为也不能明显消除，因为逐利具有惯性，在体制监督不到位、公立医院数量占绝对优势、居民对医疗服务需求日趋多元化的情况下，只要有逐利的空间，就会有逐利的行为，财政投入不能缩小医院逐利空间。

1.1.2 政府监管 其次，来源于监管缺失，1997年第一次卫生体制改革后，公立医院开始随着中国经济体制进行改革，公立医院的运营相当于国有企业的自负盈亏，政府几乎不给予其投入，在将其放任于市场之后，公立医院开始找到其盈利模式，即通过药品加成、设备提成、医疗资源过度消费等方式保证其盈利，发展至今天，与其说是医院，不如说是企业，因为其运营模式、目标与企业没有区别，都是以经济收益增加为核心目标，并将这一目标凌驾于为民众健康服务的宗旨之上。尤其是由于信息不对称，消费者对自己所获得的服务没有辨别力，即社会监管缺失[2]。另一方面，医院院长掌握着医院人事权、财务权，而医院院长的任命、政府财政投入都与卫生行政部门无关，因此卫生行政部门对公立医院的监管显得力不从心，即政府监管失灵。

1.2 医院内部和外部之间寻找原因 无论是政府的财政投入还是监管制度，都是从医院外部考虑公立医院改革受阻，也有研究从医院内部的管理流程、收费方式、临床路径等角度思考，很少有研究将视角放在医院外部和医院内部之间的衔接。如果政策是外部利益者的诉求，外部诉求和医院内部利益之间显然存在巨大的鸿沟，而医院组织认知是两者之间的桥梁，医院内部认知问题的行为表现是医院缺乏改革的动力，因此本研究认为只有澄清医院认知才能有效解决改革阻力。

“国家卫生政策——医院行为”，这是政策转化模式。国家通过一系列政策转变为医院行为，当医院行为与国家政策发生冲突时，决策层就会采用各种方式让医院行为发生改变，但是医院行为改变明显带有敷衍性、表面性，政府的行为显得治标不治本，长时间后，医院行为固化，变成政府改革的最大阻力。因此在国家卫生政策转化为医院行为的过程中，忽视了医院的认知，只有认知这一中介变量发生改变，政策才能达到其实施目标。即“国家政策——医院认知——医院行为”，只有医院认知才能有效改变医院行为。

2 医院认知失调对公立医院改革的阻碍原理

“认知”本是心理学名词，泛指人对经过大脑中的事物进行编码，进而对事物产生各自不同的评价，这种评价影响人对事物所采取的行为。认知失调是费斯汀格在1957年提出的，指个体面对新情景时，新的认知与旧的认知相互冲突，需要采取某种方式解决冲突达到心理平衡[3]。卫生政策是政府意志的体现，其具有权威性和强制性，但当这种强制与医院利益相冲突时，就会沦为表面行为，政府意志只有转化为医院认知，才能使医院行为发生有效改变。这认知心理学的原理具有一致性，公立医院的改革困境正如个体的心理失调。

2.1 医院认知失调的表现及变迁 现实中公立医院的认知失调主要表现为以下几方面。一是经济利益最大化是医院的首要目标。在这个被医院领导层合法化的认知指导下，必然会产生全体医务人员逐利行为。二是医院诊断疾病的证据越多越有利。于是医务人员对疾病过度医疗，最终的落脚点依然是看病贵，即使有全民医保，解决看病贵的效果依然不明显。三是医院规模越大越好。规模扩大表现为大医院不断建立分院，使得公立医院越大病源越多、越小病源越少，公立医院不能在区域卫生规划内进行合理分配[4]。当公立医院改革提出要控费、适度诊疗、适度规模等要求，与医院已经建立的认知相冲突，医院的认知失调即出现。如果医院感知到这种不协调来自于外部且无法控制，医院减少不协调的压力会下降。即医院如果认为社会环境、体制机制才是不协调的主要原因，医院即会缺乏改革的动力。另一方面，如果医院觉得现有行为所获得的经济利益是一种奖励，而且奖励充分，也会足以抵消认知不协调，使不协调产生的压力下降。

医院的认知失调随着社会变迁，变迁路径是20世纪90年代以前，强调医院公益性和福利性；20世纪90年代后，随着经济体制改革的变迁，公立医院进入市场，必须不断经营，从市场中获利，与之前的公益性形成一次碰撞，可以称之为第一次认知失调。2009年，明确要求公立医院回归公益性，而此时医院已经形成了要从市场获利的认知和行为，再次出现认知失调。第一次的认知失调以接受新认知结束，经过了痛苦的转型，伴随着医患之间信任逐渐缺失，民众看病越来越贵。而此次认知失调的调整遇到了比第一次失调更大的阻力，原因在于政府缺乏相应的激励机制，不足以补偿医院因为政策所产生的收入下降。因此，医院接受新认知会很艰难。再加上医院认为这种认知不协调不是来源于医院内部，而是来源于医院外部，其改变的压力和动力会减少，因此，在此种情况下，无论是减少不协调的认知还是增加协调的认知，都必须带有一定的条件。

2.2 医院认知失调的调试 医院进行自我调试的方式有两种，一是否认新认知，另一种是接受新认知并取代旧认知；在目前的情况下，医院所作出的选择有以下几点。一是公立医院会通过增加一致性的认知减少失调感，比如会认为其是在维护医务人员的权利，在增加医务人员的收入，所以会继续以往的逐利行为；二是减少选择感，医院让自己觉得做出与态度相矛盾的行为是因为别无选择，比如，除了增加医院的收入之外，别无他法。总之，医院认为否认新认知更符合其利益，但基于政策的强迫性，医院会出现被迫顺从，但改革的阻力并未减小。

3 化解改革阻力的根本路径

从认知主义的角度分析，医院认知失调是改革的根本阻力，化解改革阻力的根本路径是当卫生政策试图改变医院行为时，首先改善医院认知失调。而改善医院认知失调并非易事，因为医院认为现在的改革是以降低医务人员利益为代价，所以政府要以政策倾斜作为交换。只有当医院在改革的认知上与政府政策一致之后，改革才能得到最大的支持动力，而这些所产生的效用仅靠政府卫生经费补偿不够。但是医院已经形成了逐利惯性，或者说已经形成了路径依赖，而且是恶性的路径依赖，要改变现有的路径依赖，需要借助强大的外部效应，引入外生变量才能实现原有路径的改变，路径依赖深层次的原因是利益因素[5]。实现利益最大化是左右医院进行制度选择的根本原因，医院是选择既定制度还是放弃原有制度，是视哪一种选择获得的预期收益更高。所以现有的改革措施除非能打破原有的依赖路径，否则无法改变医院的利益格局。

3.1 医院组织认知改变 医院认知改变是打破路径依赖的方式之一，组织的认知改变首先要承认原有认知存在偏倚；其次要从“院长——中层领导——员工”各个阶层进行认知改变，建立新的认知。如果要承认原有认知存在偏倚，需找到现有认知才是利益最大化的证据。政府价值观提倡公立医院的公益性强调的是增强其社会效益，而公立医院强调的是医院的经营性，两者所关注的性质不一样，因此也迫使政府必须加大足够投入使得医院将认知放在提升其社会效益上。

3.2 医院各阶层人员认知改变 医院各个阶层的人员要改变其认知，并建立新认知。首先要改变医院院长的认知，医院院长既是政府的代理人，也是医院的代理人，或者说既是医院社会利益的代表，也是经济利益的代表，院长的价值偏好会影响医院的走向。员工或者医务人员的认知改变，也是在基于自身利益不受损害的基础上进行改变，这种利益可以是物质激励也可以是精神激励，物质激励可以靠政府投入或增加医务人员技术价值实现，而精神激励更需要靠自身价值观的正确树立和认知的重塑完成。

所以化解改革阻力的根本路径在于“改变医院认知(院长、医务人员认知)——改变医院行为”，这是政策得以有效贯彻的路径。

[1] 国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011)[EB/OL]. http://www.gov.cn/zwgk/2009-04/07/content_1279256.htm,2009-04-07.

[2] 戴志鑫，刘 源，丁 陶,等.实施药品零差价后的医院药品管理[J].解放军医院管理杂志，2013,20(4)：395-396.

[3] 利昂·费斯汀格,著,郑全全,译.《认知失调理论》[M].杭州:浙江教育出版社,1999:58-60.

[4] 刘丽华,王 珊,鲍玉荣.我国大型医院床位增长成因分析[J].解放军医院管理杂志，2011,18(12)：1127-1129.

[5] 赵 莉.路径依赖与路径锁定理论辨析[J].科技进步与对策，2014,31(14)：1-7.

(2014-12-10收稿 2015-04-20修回)

(本文编辑 戴志鑫)

(1.湖北科技学院医药研究院,咸宁 437100;2.湖北科技学院基础医学院,咸宁 437100)

目的 分析公立医院改革困境。方法 采用认知主义理论分析中国公立医院改革的阻力。结果 阻力的根源在于公立医院认知失调，卫生政策并不能直接改变医院不良行为，存在医院认知这一重要的中介变量。结论 解除公立医院改革困境的根本路径是通过改变医院认知来改变医院行为。

公立医院;改革;认知主义

Analysis of Dilemma of Public Hospital Reform Base on Cognitive Theory

CHEN Xiao1, XIONG Chang-e2*

(1.Institute of Medicine, Hubei University of Science and Technology, Xianning 437100;2.College of Basic Medicine, Hubei University of Science and Technology, Xianning 437100)

Objective To analyze the resistance of public hospital reform. Methods Cognitive theory was used to analyze the resistance of public hospital reform. Results Root resistance is cognitive dissonance of public hospital. Health policy cannot change hospital unreasonable behavior directly. The important mediating variable is hospital cognitive. Conclusion Basic measure to solve the difficulty of public hospital reform is to change hospital behavior by change hospital cognitive.

public hospital; reform; cognitive

湖北省卫生厅卫生政策项目(ZC2012-10)；咸宁市科技局项目(XNKJ-1209)；湖北科技学院人文哲学社会科学重大项目(kyzx03)

陈 晓，男，硕士，讲师;电话：13997529718

熊昌娥，E-mail:xche77@163.com

R 197.32

A

1008-9985(2015)04-0304-03