双向转诊制度的建立和实施

朱洪坤

随着城乡居民收入逐年增加，人们对身体健康也越来越重视，希望社会能提供方便、优质、廉价的医疗卫生服务;实行“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的就医模式势在必行。

1 双向转诊制度的概念

双向转诊是根据患者病情需要进行的三级医院与社区医院或综合医院与专科医院间的转院诊治过程，通过双向转诊制度的建立和实施，可以有效地规范医疗流程，提高医疗资源的合理格局，逐步实现分级医疗的就医模式［1］。通过开展完善双向转诊，将有助于缓解居民看病难、看病贵的问题，使患者真正享受到温馨、便捷、质优和价廉的基本医疗卫生服务，有效缓解三级医院医疗压力，从而达到患者、医院、社区三方面共赢的良好局面。

2 双向转诊制度的模式和作用

2．1 双向转诊制度的模式 国内刘军卫等对建立契约型新型双向转诊模式进行了初步研究和有益探讨，对契约型双向转诊进行界定，并提出了双向转诊的合作形式。第一，合作协议模式:社区卫生服务中心与指定的综合医院签订双向转诊合作协议，需要转诊的患者必须遵照协议，向合作的双方医疗机构实施定点(上、下)转诊。第二，委托管理模式:综合医院受委托管理社区卫生服务中心的全面工作(包括行政、财务、人事、业务和信息等)。社区卫生服务中心的产权、支配权归原所属机构所有(或原业主所有)。综合医院只负责各方面业务管理工作，每月所属机构(原业主)支付托管方一定的管理费用［2］。

2．2 双向转诊制度的作用 双向转诊的合作模式为社区卫生服务机构上转病人提供了绿色快捷通道，大大减少了患者辗转求医环节，也有效地解决了患者住院难的问题［3］。同时一定程度上可以提升社区卫生服务机构的知名度，提高床位使用率。双向转诊优化了医疗资源，既减少了患者在大医院的复诊费、住院费，还能腾出大医院的床位、设备及服务等，而且为上级医院合理分流病人提供了便利途径，节约了患者的医疗费用，解决了部分患者“看病贵”的问题，同时为患者的康复治疗提供了出处。此外双向转诊可以加强上下级医院的联系，对提高基层医护人员的技术水平有很大的帮助。总而言之，双向转诊制度不仅可以加强社区卫生服务的协调性、连续性，而且对满足居民不同医疗卫生需要以及提高卫生资源利用率也具有重要的意义［4］。

3 双向转诊目前存在的问题

3．1 缺乏明确的转诊规范 各地区双向转诊仍是一种自发的医疗行为，缺乏规范和相关的规章制度，尤其还没有形成一种具有约束力的制度。缺乏双向转诊的标准及转诊流程，更缺乏转诊“绿色通道”。3．2 市场经济体制下经济利益的冲突 经济利益的不良驱动在目前的医疗机构补偿机制下，无论是大医院还是社区卫生服务机构都有趋利观念，所以，在当前这种利益趋势观念下，必然阻碍了双向转诊的发展。各级医疗机构经济利益的驱动已成为转诊不畅、上转容易下转难的重要原因之一。

3．3 医疗机构之间信息不通畅 目前，各医院内部，社区卫生服务中心均有各自的网络，医疗信息可较快查阅，但是各医院间大部分尚不能达到信息互通，医疗信息交流不畅，双向转诊单位之间缺乏有效的沟通，没有实行网络互联互通，患者既往患病诊疗情况不明和检查结果不能及时互通等现象时有发生，部分制约了转诊后的及时治疗。

3．4 社区医院技术水平薄弱 社区卫生服务机构设施相对落后，医护人员技术水平有限，导致社区医疗服务能力不能满足居民基本医疗服务需求。有调查结果显示，48．6%的医务人员认为因病人不信任社区卫生服务机构的医疗技术水平而阻碍转诊［5］。此外，由于对自身能力缺乏自信，导致有些社区卫生服务机构不敢接受一些从大医院转来的病人，同时居民也因不信任社区卫生服务机构的能力，而不愿意转回社区卫生服务机构接受家庭医疗服务和康复医疗服务。

3．5 政府的投入不足和相关配套政策不完善 目前，政府把有限的卫生资源大部分都投入到大医院的发展中，相反就遏制了社区卫生服务机构的发展。同时不同的保障体系对个人缴费标准、补偿范围、报销比例、药品目录等政策都不尽相同，这更加不利于双向转诊的实施和医疗保障资源的整合利用［6］。

4 双向转诊制度有效运作的对策

4．1 加强政府行政推动力度 各级政府的职责应当科学、明确，政府应当担负起主导、保障、监管和协调等4方面的行政职责。从国家到地方，各级政府主动牵头，联合相关部门制定推动社区首诊和双向转诊工作的指导性政策;建立科学、合理、稳定的社区基本医疗和公共卫生服务经费投入机制和多元化筹资渠道，并对经费投入和政策落实情况跟踪监督;必须建立一套运行机制的监管体系，负责协调相关部门出台政策措施的相互衔接，并解决机制运行中出现的行业间利益冲突。

4．2 保障措施必须配套跟进 基本医疗保险应当不断加大对群众的覆盖率，看病费用报销政策进一步向社区医疗服务机构倾斜，运用“经济杠杆”的有效调节作用将群众的基本医疗向社区引导;实施药品规范化管理，让社区群众在就医中能够买到便宜药、放心药，由此成为社区首诊得到推行的重要保障措施;加快社区卫生服务机构规范化建设和全科医生、社区护士规范化培养步伐，组建“社区全科医生服务团队”，探索适宜技术，为社区群众提供主动、安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。

4．3 建立高效的医疗服务计算机网络 一方面应尽快为居民建立个人健康档案，录入计算机系统，在患者每次就诊时，添加患者发病情况、治疗方案、治疗结果等，并及时更新患者的健康状况，为患者健康和今后的诊断治疗提供第一手材料，使患者无论在哪家医疗机构就诊，只需一张就诊卡和身份证就能在统一数据库中查到相应的医疗信息，方便患者就诊，节省医生的问诊时间，同时强化了患者到社区卫生服务中心就医如同看家庭医生的就医感受，告别以往在大医院就医挂号时间长、就诊时间短的旧模式，让患者更青睐到社区就诊。另一方面保证社区卫生服务机构与大中型医院之间的信息交流与沟通，使转诊双方及时掌握上转或下转患者的信息，保证双向转诊制度的畅通。

4．4 探索建立城市医疗集团 通过建立医院集团化管理模式，以上级医院为核心，将基层医疗机构纳入集团内部，形成一个利益共同体。在集团内部，各子系统的利益都与集团总利益相关，集团必将挖掘自身动力，整合并利用所有子系统的资源，以达到集团利益最大化的目的。在集团内，上级医院通过下转减轻病床压力、提高有效就诊人次，社区医疗机构提高病床使用率、增加病源等，从而双方都愿意落实双向转诊制度，从根源上消除经济利益对立的矛盾。通过医疗集团这一载体，两者的优势互补，竞争力得到加强，通过资源共享，降低运营成本。由于利益的一致性，集团内部实行双向转诊过程较为通畅。双向转诊制度所要达到的目的正符合医疗集团内部资源充分利用的管理目的。

实施双向转诊制度是我国医疗卫生体制改革的必然趋势，建立有中国特色的双向转诊制度，已经成为改变我国现有医疗体制、保证社区卫生服务机构健康可持续发展、促进患者合理利用卫生资源、减少卫生资源浪费、降低医疗成本的重要举措。只有政府和各部门的合作与参与，对现有双向转诊制度进行完善和创新，才能促进我国社区卫生服务中心与大中型医院之间患者双向转诊的顺畅实施。

1 赵阳，李潇，张亚超，等．我国双向转诊运行现状与效果的系统综述［J］．中国全科医学，2010，13(11):3500 －3501．

2 刘军卫，唐本熊，梅文华，等．关于建立契约型新型双向转诊模式的初步研究［J］．现代预防医学，2009，35(6):43 －47．

3 许长征，朱兰．“双向转诊”制的实践与思考［J］．江苏卫生事业管理．2008，19(1):63．

4 刘小平，梁万军，李军，等．“以病人为中心”理念下的双向转诊管理探讨［J］．中国全科医学杂志，2002，5(5):369 －370．

5 井玲，颜祥建，李静，等．城市医疗服务中双向转诊影响因素的探讨［J］．中华医院管理杂志，2007，23(11):772 －774．

6 李诗杨，贺加，李颖，等．双向转诊中政府部门职能探讨［J］．医学与哲学(人文社会医学版)，2009，30(4):59 －60．