辨治汗证1则有感

★　杨群　万丽玲（.江西中医药大学202级硕士研究生　南昌330006；2.江西中医药大学附属医院南昌330006）

辨治汗证1则有感

★杨群1万丽玲2*（1.江西中医药大学2012级硕士研究生南昌330006；2.江西中医药大学附属医院南昌330006）

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医的特色所在。本文通过一例汗证患者的辨证论治过程来阐述中医辨证论治的精妙之处，说明辨证论治的重要性。

辨证论治；汗证；举隅

辨证论治又称辨证施治，是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医的特色所在。它包括辨证和论治两个过程。所谓辨证，即通过四诊八纲、脏腑、病因、病机等中医基础理论对患者表现的症状、体征进行综合分析，辨别为何种病证。所谓论治，即根据辨证的结果，确定相应的治法。证，是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。它比症状更全面、更深刻、更正确地揭示了疾病的本质，因它包括了病变的部位、病因、性质，以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质，中医临床认识和治疗疾病，既辨病又辨证，但更主要是辨证，通过辨证进一步认识疾病。即使是同一种病在不同的阶段也会表现出不同的症候类型，治疗也就应当不同，滋以1例汗证患者的治疗来加以说明。

汗证是由于人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固，开阖不利而引起汗液外泄失常的病证。汗为人体五液之一，由心所主，蕴化于脏腑之中，津液所化，借助阳气的蒸腾气化，布散于人体肌表，濡润肌腠［1］。按汗出时间的不同，汗证可分为自汗和盗汗，按汗出部位不同，又有头汗、半身汗及手足心汗出之分；此外还有战汗、绝汗等之分，临床上以自汗、盗汗多见，汗证病机主要包括营卫不和，营气不固；邪热郁蒸，津液外泄；阴阳失衡，津液受扰。不同的症候类型反映了不同的病因病机、病理性质，因此需辨证论治。病案如下。

患者女性，78岁，退休，2014年5月12日因咳嗽咳痰伴发热半月入江西省中医院肺病科住院，入院后第3天开始伴见汗出明显，自汗及盗汗均有，且左侧半身汗出较右侧明显，仍有恶寒发热，咳嗽咳痰，经抗感染、免疫调节配合中医辨证施治治疗1周后，患者肺部感染得到治愈，发热退，咳嗽咳痰少，唯汗出明显难以改善，初期予桂枝汤和玉屏风散加减治疗，（黄芪15g、白术10g、防风10g、桂枝10g、白芍10g、生姜3片、大枣6枚、甘草6g、法半夏10g、陈皮10g）水煎服，日1剂，分2次温服。服3剂后觉白天汗出量减少，汗出部位减少，继续以此方为主方加减治疗。

按：患者老年女性，体质虚弱，稍受凉即发热，恶风寒，汗出更明显，且左侧半身汗出较右侧明显，辨证当属肺气不足，营卫不和，肺主皮毛，病久体虚，伤及肺气，腠理不固，而见汗出恶风，平素易感冒，动则耗气，气不摄津，故汗出益甚；营卫不合，故见左侧半身汗出较右侧明显。治以补益肺气，调和营卫，故拟桂枝汤合玉屏风散加减找治疗.桂枝汤出自伤寒论，方中桂枝温经解肌，白芍敛阴和营，桂枝、白芍同用，调和营卫以使腠理固密，佐生姜、大枣、炙甘草和中，助其调和营卫之功。玉屏风散中黄芪内可大补肺脾之气，外可固表止汗，白术健脾益气，助黄芪加强益气固表之力，佐防风祛风走表而散风御邪。

二诊：服药近1月后，患者汗出减少，但时有反复，症状也在发生着变化，由自汗明显转变为盗汗明显，伴燥热，痰逐渐转黄，舌质逐渐转红，苔渐渐转薄而少，当前辨证应属阴虚盗汗，处方：当归六黄汤加减（黄芪15g，当归10g，生地10g，熟地10g，黄芪8g，黄连8g，关黄柏10g，麦冬10g），水煎服，每日一剂，分二次温服。

按：患者久病，反复发热，耗伤阴液，阴血亏虚，虚火内生，寐则阳气入阴，营阴受蒸则外泄，故见夜寐盗汗。阴虚则阳亢，虚火内生，故见形体消瘦，午后潮热，五心烦热，热扰神明，则虚烦少寐，治以滋阴敛汗，拟当归六黄汤加减。当归六黄汤乃“治盗汗之圣药也”，主治阴虚火旺之盗汗。它出自李东垣的《兰室秘藏·自汗门》［2］。汗为心之液，汗的出入与肝肺亦有密切关系，肝主营，肺主卫，营卫各有所虚，阳加于阴则为汗，阴虚汗出责之于营。肾阴亏虚不能上济心火，则心火独亢，虚火上炎而面赤心烦，火耗阴津则口干舌燥。当归养血增液，血充则心火可制；生地、熟地入肝肾而滋肾阴。三药合用，使阴血充则水能制火，共为君药。盗汗因于水不济火，火热熏蒸，故臣以黄连清泄心火，合以黄芩、黄柏泻火以除烦，清热以坚阴。黄芪一以益气实卫以固表，一以固未定之阴，且可合当归、熟地益气养血，气血充沛则腠理密固而汗不易泄。养血育阴与泻火彻热并进，标本兼顾，使阴固而水能制火，热清而耗阴无由；且以育阴泻火为本，配以益气固表为标，使营阴内守，卫外固密。

三诊：患者服当归六黄汤8天后盗汗有所减轻，但仍半身汗出明显，期间因不慎受凉复又出现恶寒发热，咳嗽咳黄粘痰，汗出明显，食纳差，口淡乏味，苔黄腻，脉浮弦。辨证属外寒里热，治以宣肺清热化痰，投以麻杏石甘汤加减（炙麻黄6g，杏仁10g，石膏15g，甘草6g，防风10g，西洋参3g，淮山20g，白扁豆20g，薏苡仁15g，金荞麦20g，浙贝10g）水煎服，每日1剂，分2次温服。治疗2天后发热消失，汗出有所减少。

按：风寒之邪郁而化热入里，邪热充斥内外，故身热不解、汗出、口渴、苔黄、脉数，热壅于肺，肺失宣降，故咳嗽，可因卫气被郁，毛窍闭塞而化汗；苔薄白，脉浮亦是表证未尽之征，治当辛凉透邪邪，清热。方中麻黄辛温，开宣肺气，开腠解表以散邪；石膏辛甘大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪。二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为主，且俱能透邪于外。石膏倍于麻黄，使本方不失为辛凉之剂。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热；石膏得麻黄清解肺热而不凉遏，又是相制为用。杏仁降利肺气而平喘咳，与麻黄相配则宣降相因，与石膏相伍则清肃协同。炙甘草益气和中，又与石膏相合而生津止渴，更能调和寒温宣降。主方辅以防风以疏风散邪，浙贝、金荞麦以清热化痰，另因患者食纳欠佳，口淡乏味，考虑感受风寒之邪的同时亦夹杂湿邪所致，加白扁豆、淮山药、薏苡仁以健脾祛湿。

四诊：上方治疗2剂后患者虽热退，汗出有所减少，但始终未达到理想疗效。综合患者之前的治疗过程，认为患者辨证总属营卫不和，以桂枝加龙骨牡蛎汤为主方加减治疗，后考虑到患者情绪焦虑，夜寐欠安，故又以桂枝加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减治疗（黄芪15g，白术10g，防风10g，桂枝10g，白芍10g，生姜3片，大枣6枚，甘草6g，煅龙骨15g，煅牡蛎15g，浮小麦10g0）患者汗出量、部位逐渐减少，守方近1月后患者汗出减少约80%出院，出院后守上方继续调理。

按：患者先后经桂枝汤、玉屏风散、当归六黄汤加减治疗，曾取得一定效果，但症状反复，中药调理非长时间难以见效，患者总体上来说辨证属营卫不和，阴阳不调，心神失养。营卫不和，故见半身汗出，心神不宁，汗为心之液，心血亏虚，心神失养，故见夜寐差，梦多，心神不宁，故见情绪焦虑，精神紧张。治以调和阴阳，调和营卫，养心安神。桂枝加龙骨牡蛎汤载自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》，由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成，具有调和营卫（阴阳）、潜镇摄纳之功，使阳能固摄，阴能内守，则津不外泄［3］。桂枝汤外可解肌调营卫，内则补虚和阴阳，桂枝汤以桂枝为君，桂枝温阳，助气化，芍药益阴敛营，，敛固外泄之营阴，桂芍合用，既温阳又和阴，生姜、大枣调和营卫，甘草调和药性，同时合桂枝辛甘化阳以实卫，，合芍药酸甘化阴以和营。龙骨、牡蛎重镇固涩，又可潜阳入阴，使阴精下泄，虚阳不能上浮，如是则阴阳相济，心肾交通，诸证可除。诸药合用共奏调阴阳，和营卫，交通心肾之功。

甘麦大枣汤同样出自张仲景《金匮要略》，具有养心安何中缓急之功用，主治心阴不足，肝气失和之脏躁、精神恍惚、喜悲伤欲哭等。后世多用于治疗心神不宁之疾患，但用之治疗汗证也疗效显著。清·莫枚士称甘麦大枣汤：“此为诸清心方之祖，不独脏躁宜之，凡自汗、盗汗皆可用。”［4］因心主血，汗为心之液，汗血同源，养心可以止汗。方中重用小麦补心养肝，除烦安神，配大枣、甘草益气和中。

此则医案展示了汗证的辨证论治过程，充分体现了辨证论治之精妙。《伤寒杂病论》云：“知犯何逆，随证治之。”中医辨证论治是整体观和动态论相结合的过程。同一个疾病在不同的阶段表现出不同的病理本质，治疗也就不同。同样地，不同的疾病在某一阶段表现出相同的症候类型，可施以相同的治疗。应立足于整体，同时动态地观察病情变化，准确地分析概括疾病的病理本质，辨证得当，然后制定相应治法，继而处方，即可收效。辨证稍有差池，疗效即差别甚大。国医大师邓铁涛［5］先生曾说“中医辨证论治是中医学的灵魂，是总的指导思想”。要成为一名合格的中医临床医师，首要要有辨证论治的思维。我们应当培养自己的辨证论治思维，体会其中乐趣，真正喜欢上中医。

［1］田德禄.中医内科学［M］.北京：人民教育出版社，2002：131-134.

［2］邓中甲.方剂学［M］.北京：中国中医药出版社，2003：469.

［3］李克光.金匱要略讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，1996：67-68.

［4］蒋健.从甘麦大枣汤治疗汗证探讨复方配伍的君臣佐使［J］.新中医，2009，41（11）：109-110

［5］邓铁涛.辨证论治是中医药的精髓［J］.中医药通报，2005，4（1）：1-2.

R242

A

万丽玲，女，主任中医师，硕士生导师。研究方向：肺系疾病。

（2014-10-13）编辑：王河宝