经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘疗效分析(附17例报告)

王晓鹏 孙薛亮 吴本升 文科

(南京中医药大学附属苏州市中医院肛肠科 江苏苏州 215003)



经括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘疗效分析(附17例报告)

王晓鹏 孙薛亮 吴本升 文科

(南京中医药大学附属苏州市中医院肛肠科 江苏苏州 215003)

目的 探讨经括约肌间瘘管结扎术(ligationofintersphinctericfistulatract，LIFT)治疗复杂性肛瘘的疗效，并评估其临床应用价值。方法 对17例复杂性肛瘘患者行LIFT术，随访时间2～29个月(中位随访时间17个月)，记录患者术后创面愈合情况、术后疼痛评分(VAS评分)、治愈率、复发率、术前及随访终点肛门失禁评分(Wexner评分)。结果 手术成功率100%。住院时间7～15(平均9)d；术后3d、7dVAS评分均为2～4(平均3)分；随访时间2～29(中位随访时间17)个月；2例复发，总治愈率88.9%(16/18)；创面愈合时间3～6(平均3.7)周；术前肛门失禁评分均为0分，术后随访终点肛门失禁评分16(94.1%)例0分，1(5.9%)例2分。结论LIFT短期治愈率较高，能保留肛门括约肌完整功能，其优点有创面小、组织损伤少、术后疼痛轻。与微创及复杂性肛瘘手术治疗的理想目标相一致。

LIFT；复杂性肛瘘；疗效分析

肛瘘是肛管因病理性原因形成的与肛周皮肤相通的一种异常管道，以局部持续性流脓或间歇性肿痛继而破溃流脓为特征，[1]是肛周常见的难治性疾病之一。肛瘘治疗最理想的目标是在保留完整肛门括约肌功能前提下治愈肛瘘。肛瘘切除术在治疗低位的经括约肌肛瘘中有很高的治愈率[2]，但在治疗高位经括约肌肛瘘时，却很难有效地保护肛门括约肌功能的完整。现在的一些保留肛门括约肌手术如肛瘘虚挂线技术、推移皮瓣或黏膜瓣技术(anorectal advancement flap，ARAF)、纤维蛋白胶封闭技术及肛瘘栓技术(anal fistula plug，AFP)等在治疗复杂性肛瘘时，也遇到了巨大挑战——如何在保护肛门功能的前提下提高治愈率[3～6]。LIFT于2007年被首次报道[7]，作为一项保留肛门括约肌术式，由于其初期报道的成功率高，操作简便，在临床上被迅速普及，成为国内外研究热点。LIFT的理论基础是结扎和切除括约肌间的瘘管能阻断感染物进入瘘管的入口，进而避免了括约肌间化脓性病灶的产生[7]。我院在复杂性肛瘘的手术中也不断尝试保留肛门括约肌术式，并成功实施了18例LIFT，收集临床资料，观察临床疗效，评估其临床应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集我院肛肠科自2012年9月至2015年1月采用LIFT治疗复杂性肛瘘17例患者临床资料，其中男16例，女1例，年龄24～48(平均31.5)岁。17例均为高位经括约肌肛瘘；其中1例患者有2根瘘管，分别位于左右两侧。上述患者均非急性感染期，均为首次肛瘘手术，并排除Crohn's病、结核、糖尿病及肛门其他疾病。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 术前清洁灌肠，术前24 h内应用预防性抗生素。椎管内麻醉，俯卧折刀位，常规碘伏消毒皮肤及肛管。术中于瘘管外口注入双氧水明确内口位置。于括约肌间沟做长约2.0～3.0 cm弧形皮肤切口，沿外括约肌缘找到括约肌间间隙，在肌间隙内锐性分离出瘘管。括约肌间隙内直角钳挑起瘘管，向内外两侧游离瘘管长1.0～1.5 cm，用3-0可吸收缝线(美国强生公司)紧贴肛门内括约肌结扎内括约肌侧瘘管；于外口注入双氧水验证瘘管结扎无误及阻断内口。紧贴肛门外括约肌结扎外括约肌侧瘘管，于两结扎线间离断并切除长约0.5 cm瘘管。再次于外口注入双氧水验证远端瘘管结扎牢靠及无破损。隧道式挖除残余瘘管至外括约肌缘，外口开放引流。括约肌间隙内严密止血后碘伏清洗消毒，3-0可吸收缝线间断缝合括约肌间弧形切口。

1.2.2 术后处理 术后流质饮食并控制排便3 d，单联使用广谱抗生素6 d，碘伏换药。

1.2.3 疗效评价标准 治愈标准为外口及括约肌间切口完全愈合，无复发。手术失败或瘘管复发参照Tan等分类标准：(Ⅰ)局部失败：括约肌间切口感染形成窦道，可换药痊愈；(Ⅱ)部分失败：形成括约肌间瘘，简化后续治疗；(Ⅲ)完全失败或复发：内口位于原位，且在手术前需完全重新评估瘘管情况[8]。

1.2.4 术后随访 术后由专人通过问卷调查及电话方式随访，随访时间2～29个月(中位随访时间17个月)，记录患者术后创面愈合情况、术后疼痛评分(VAS评分)、治愈率、复发率、术前及随访终点肛门失禁评分(Wexner评分)。

1.3 结果

1.3.1 术后临床疗效 手术成功率100%。住院时间7～15(平均9)d，术后3 d、7 d VAS评分均为2～4(平均3)分。随访时间2～29(中位随访时间17)个月，2例于术后2月复发，其中1例行肛瘘切除术后治愈；另1例由于没有症状未做治疗，至今未再有感染症状出现。至随访终点，总治愈15例(88.2%)，2例为部分失败，总有效率100%。有3例术后括约肌间沟切口感染裂开，予外用莫匹罗星软膏及碘伏换药后自行愈合；1例括约肌间沟切口经内口与肛管相通，于局部浸润麻醉下完全切开引流，换药直至愈合。创面愈合时间3～6(平均3.7)周。

1.3.2 术后肛门功能 本组17例患者术前肛门失禁评分(Wexner评分)均为0分。术后随访终点肛门失禁评分16(94.1%)例0分，1(5.9%)例2分为部分失败后行括约肌间瘘管切开术患者，有轻度漏气现象。

2 讨 论

复杂性肛瘘是肛周常见的难治性疾病，手术是治疗的主要方法。但很多手术在治愈肛瘘的同时也对肛门括约肌功能造成了损伤。保护肛门括约肌功能的完整，提高患者生活质量，越来越得到大家的重视，成为了大家的共识。保留肛门括约肌手术如肛瘘虚挂线技术、ARAF技术、纤维蛋白胶封闭技术及AFP技术等不断出现。其中ARAF技术由于其相对的高治愈率在国际上作为保留肛门括约肌手术治疗高位或者复杂性肛瘘的“金标准”[9]。Schouten等[10]和Mizrahi等[11]报道中位随访时间12个月及17个月，ARAF的治愈率为75%和63.6%，肛门失禁率在8%～35%[10～12]。泰国Rojanasakul等[7]在2007年首先报道了应用LIFT技术治疗肛瘘18例，治愈率94.4%，无肛门失禁。该保留肛管手术技术因其高治愈率引起了广泛关注。随着LIFT技术在国内外临床上的广泛开展，越来越多的LIFT术后观察数据被报道。Hong等[9]回顾了24篇LIFT治疗肛瘘的原创论文，其中包括了1110例病例，并作Meta分析，这些病例的中位随访时间为10.3个月，平均治愈率为76.4%,肛门失禁率为0。本组患者均为高位经括约肌肛瘘，18例LIFT中位随访时间17个月，治愈率88.9%(16/18)，与早期报道基本一致，术后1例出现轻度不全性肛门失禁的病例，是由于部分失败后行括约肌间瘘管切开术引起，故本组18例LIFT在提高手术治愈率的同时，也有效地保护了肛门括约肌功能的完整。

本研究中有3例术后出现了括约肌间沟切口感染，其中1例肌间沟开裂创口与肛管相通，分析原因为其手术过程中过度紧贴内括约肌缘分离，结扎肛瘘，致局部内括约肌及局部黏膜坏死，与肛管贯通而致，出现感染后，将肌间沟开裂创口至肛管内开口处完全切开，引流后换药至愈合。括约肌间沟皮肤切口感染患者，外用莫匹罗星软膏，碘伏换药后自行愈合。其中有1例患者合并有严重混合痔，LIFT术后肛门括约肌间切口旁加行混合痔外剥内扎术，术后第3 d出现创缘水肿，可能由于创面引流欠畅，污染了肌间沟切口而致感染；另2例感染原因不明。司徒光伟等[13]应用LIFT-plug治疗肛瘘26例中有24例括约肌间沟切口感染，经换药后愈合。蒋守龙等[14]15例LIFT术后有5例出现括约肌间沟切口感染，3例感染期瘘管全部出现切口感染，经换药后愈合。由此可见括约肌间沟切口感染是LIFT术后最常见的并发症。感染原因主要考虑为术中括约肌间沟切口内积血、积液或括约肌间沟内瘘管结扎后残端坏死或肌间沟内炎性感染组织残留。由于LIFT术后括约肌间沟切口成为一个封闭性的腔隙，术后引流不畅，最终导致括约肌间沟感染。另外术后局部水肿，炎性分泌物污染切口；患者术后过早排便，粪水污染切口，都是括约肌间沟切口容易出现感染的原因。因此，我们认为括约肌间沟切口处的引流是解决局部感染的有效途径。括约肌间沟切口较深时可置入皮片引流；行瘘管隧道式挖除直至肌间沟切口内，通过术后换药，使括约肌间沟内分泌物能引流通畅；开放括约肌间沟切口，不做一期缝合，术后换药等都有利于局部的引流，但这些设想都有待进一步地临床实践来验证。此外，处于感染期的瘘管，合并有严重混合痔、肛裂、糖尿病患者行LIFT都会增加术后括约肌间沟切口感染的风险。括约肌间切口为肌间沟内的感染提供了距离最短，阻力最小的引流途径，是LIFT术后复发形成括约肌间瘘的主要原因，但即使因切口感染而引发的括约肌间肛瘘也使肛瘘比术前变得简单而更容易处理。本研究中出现的2例LIFT术后复发肛瘘均由高位经括约肌瘘变成了括约肌间瘘，其中1例行肛瘘切除术后治愈。

LIFT短期治愈率高，能保留肛门括约肌完整功能。其优点有创面较小，组织损伤少，患者术后疼痛轻，与微创及复杂性肛瘘手术治疗的理想目标相一致。但是本组病例为单中心小样本回顾性研究，缺乏前瞻性随机对照研究，今后还需要进行多中心、随机对照研究；同时需要增加肛管测压及盆底肌电图等客观检查来评估肛门功能。

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Effect analysis about ligation of intersphincteric fistula tract(LIFT) for complex anal fistula

Wang Xiaopeng,Sun Xueliang,Wu Bensheng,et al.

(Department of Colorectal Surgery,Suzhou traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine,Suzhou 215003,China)

Objective :To observe and analyse the effect of LIFT in the treatment of complex anal fistula and evaluate its clinical application value.Methods we follow-up visited 17 patients with complex anal fistula underwent LIFT procedures.Median follow-up duration was 17(range 2～29) months.To compile statistics on the wound healing time,postoperative pain score (VAS score),the clinical healing rate,the recurrence rate and the fecal incontinence score of preoperation and final follow-up(Wexner score) of those patients .Results : The achievement ratio of operation for the 17 patients was 100%.The median length they stay in hospital was 9 (range 7～15) days.The postoperative VAS score in 3rd day and 7th day were the same:2～4 (average 3) points.Median follow-up duration was 17(range 2～29) months.2 cases had recurrences of the fistula tract,the total clinical healing rate was 88.9% (16/18).The wound healing time was 3～6 (mean 3.7) weeks,and the Preoperative anal incontinence scores are all 0 point.At the final follow-up,16 (94.1%) cases of anal incontinence score 0.While 1 of 17 (5.9%) patients,who underwent a further fistulotomy procedure,reported rare incontinence for gas (Wexner incontinence score 2).Conclusion :LIFT is a safe technique with a high healing rate(short term) and minimal risk of fecal incontinence.It has many advantages,such as small wound,less tissue damage and less postoperative pain.LIFT is a sphincter-saving technique for complex anal fistula,which consistent with the ideal goal of minimally invasive operation.

LIFT;Complex anal fistula;Effect analtsis

R

A

1009-8771(2015)04-0247-04

2015-06-03]