电子病历建设现状调研与发展对策分析——以河南省为例

杨瑞仙 陈 雨 李皓语

（郑州大学信息管理学院，河南 郑州 450001）

1 引言

我国最早出现有关“电子病历”的概念是1980年，比国外晚了至少二十年，1994年，卫生部在第六届医药信息学大会上首次明确提出“电子病历”，1999年起，电子病历的试点工作开始陆续开展。2011年2月14日，卫生部副部长马晓伟在全国医疗管理会上强调：“要推进以电子病历为核心的医院信息化建设。”至此，电子病历的实施和应用已成为我国医院信息化建设的基本内容和工作重点，并在全国110家医院开展电子病历的试点工作。除此之外，十二五卫生信息化建设工程规划将健康档案和电子病历两个基础数据库作为区域医疗平台建设的基础。

2 电子病历发展建设现状

本次调查设计出的问卷于2014年9-12月分别对河南省郑州市、新乡市、濮阳市、开封市、焦作市的部分医院、社区服务站的医护人员和信息中心主管及病患公众进行发放，同时在问卷网上进行网络问卷收集；设计的访谈内容于2014年10月与河南省卫生厅副主任进行了关于电子病历建设现状及发展规划的访谈。本次调查针对公众共发放400份问卷，回收的有效问卷388份；针对医护人员共发放50份问卷，回收有效问卷48份；针对医院信息中心主管共发放15份问卷，回收有效问卷15份。

2.1 基于社会公众视角下的电子病历建设现状

通过对各地公众发放的调查问卷，我们发现社会公众“对电子病历的了解程度”中“非常了解”的仅占10.08%(如图1)，通过这个数据比例，可以分析出目前电子病历的普及率并不低，但公众对其了解程度还远远不够。被调查对象中城市人口所占比例达到71.43%(如图2)，在对这部分城市人口的分析中发现，他们对电子病历的了解也不够深入。被调查对象中大专、本科、硕士及以上学历的比例加起来达到了89.07%(图3)。一般来说,具有较高文化程度的公众获取信息的能力相对较高，但这些数据却表明即使是这个群体的公众也对电子病历的有关知识了解甚少。在“是否愿意用电子病历取代纸质病历”中“愿意”的比率是50.42%(如图4)，可见半数以上的公众对电子病历的发展前景有很大的信心，然而对电子病历持否定态度的公众也占了很大的比例，这也正说明因为电子病历系统目前还存在着许多不足,不能得到患者完全信赖。也有大部分公众对电子病历表示无所谓，这是公众对电子病历的不了解的体现。

图1 公众对电子病历了解程度

图1 被调查公众的分布

图1 被调查公众的学历分布

图1 公众对电子病历的接受程度

2.2 基于医护人员视角下的电子病历建设现状

调查的多数医护人员认为医院使用的电子病历系统减轻了医院工作人员的工作负担，表示感受到了使用电子病历带来的便捷和高效；简洁明了、内容全面、调阅方便和检索快捷这些优点已被广泛认可，提高了工作人员的工作效率；此外，电子病历便于进行数据分析，为防止重大疾病提供数据支持。

2.3 基于医院信息管理人员视角下的电子病历建设现状

通过对河南省八所医院信息中心主管的调查访问，我们了解到八所医院电子病历以及信息化建设起步及发展的基本情况，现将结果整理如表1所示。

表1 河南表省1 部河南分省医部分院医电院电子子病病历历系统系建设统现建状表设现状表

根据上表数据以及回收的调查问卷可知，有电子病历的医院均在采用国家标准，各大医院信息化工作普遍由副院长或部门领导分管，医院2010年—2014年信息化投入的情况均显示提高。60%的医院信息化预算分散在总体预算中，40%的医院有专项信息化预算。根据调查河南电子病历建档率达到85%，基本达到国家要求。早在2008年，河南省人民医院采用预交金模式的“一卡通”的就诊流程，并于2010年初，将HIS系统进行更新，对医院信息系统进行规模更新、流程再造。各地市的区域卫生信息平台以及基层医疗卫生机构管理信息系统的主要软件供应商不尽相同。

2.4 基于政府医疗信息化主管视角下的电子病历建设现状

目前，河南省有27家三甲医院的电子病历库已经建立起来，但是医院业务信息系统大多还处于单体应用阶段。通过调查我们了解到国家已拨款4.22亿用于河南省乡村基层医疗建设，2013年河南省卫生厅共筹措各类卫生发展资金272.9亿元，同比增长24.7%。全省财政医疗卫生支出总规模492.7亿元，同比增长15.7%。同时省卫生厅大力推进卫生人才培养“五项行动计划”，截至目前已累计培养各类专业技术人才15718名。可见河南省委省政府正在不断加大财力、人力投入，正有序地推进深化医改和卫生工作。

3 电子病历存在的瓶颈分析

由调查表统计分析如图5，我们针对调查过程中发现的电子病历建设存在的问题进行了归纳分析。

图5 建设电子病历存在的问题

3.1 医护人员及公众方面的瓶颈

图5可以看出公众对电子病历认知水平低成为最普遍的问题，高文化程度的公众对电子病历的有关知识也了解甚少。公众的知识来源不足，不了解电子病历能满足自己怎样的需求、带给自己怎样的益处。在未能得到公众认可的问题中我们分析原因有几个方面：首先，医生把更多时间花费在与计算机的交互，而不是与病人的交流上，病人容易因为不受尊重而产生排斥心理；其次，对医护人员没有明确的思想建设和行为监督，由于使用电子病历，医护人员易忽视与病患之间的沟通，模板的出现极易产生医生将病患对号入座的诊断方式，医院的医治质量会因此受到影响，病历雷同使得病历信息质量大大下降。

3.2 医院方面的瓶颈

医院在对患者治疗过程中，病历信息没有得到有效利用，缺少病历信息的统计分析和数据挖掘过程；而长期以来我国的各大医院之间存在竞争关系，医院与医院之间为加强自身在医疗领域的竞争力，难以建成统一共享的电子病历信息平台。

欠缺综合管理平台的建设，综合管理平台的整体架构搭建不完善，不能严格记录电子病历每次录入、调取的过程，无法达到医疗责任透明化的目标，市级卫生信息平台建设发展的同时没有带动其地区的卫生平台建设，导致各地区电子病历发展水平不平均。

缺乏医学信息复合型人才，多数医院未重视自身信息化人才队伍的建设和培养，对供应商过度依赖，导致不能独立维护支撑信息化建设的维护工作。

3.3 政府方面的瓶颈

政府在对电子病历系统建设上投入较大资金，但在建设中没有做好完善的监督方案，各医疗单位的执行能力没有调动起来，而监管措施不到位，在资金投入之后未有效监管资金是否用到实处，忽视了对信息化过程监管的作用，成为电子病历建设缓慢的一大因素。

电子病历的分级评估工作开展不到位，医院自评没有统一的评判标准，致使单位的年度考核指标设定不清晰，不利于全面推进电子病历建设。

3.4 技术方面的瓶颈

未建立互联互通的电子病历信息交互平台。目前河南省部分医疗机构建立了电子病历系统平台，但仅仅是实现了"无纸化”，未能实现以电子病历为中心的信息管理，临床所得的数据零散地分布于多个独立的系统，不同科室之间的诊疗报告无法整合，各部门之间的“信息孤岛”现象明显。

4 电子病历的解决机制及发展对策

基于以上调查研究的结果和分析总结的问题，我们从管理和技术两个方面提出了三种解决机制，旨在提升医院核心能力，优化政府决策与顶层指导设计，强化医院信息系统安全、高效、稳定运行，从而加快电子病历的普及。

4.1 以医院为核心的科学管理机制

(1)加强电子病历使用人员的培训

全面对医院的医生进行技术培训，培养一部分优秀的信息技术人员，对医院的各类信息进行整合、维护及利用，并开通远程实时解答机制。信息化建设是“三分技术，七分管理”，信息化的阻力往往不只是来自技术方面，更多的是来自员工和医院组织文化的惯性，牵涉到医疗、护理、行政等各方面。

(2)贯彻落实有效的沟通机制

在医院与公众之间建立有效的沟通机制：例如开展电子病历知识讲座，在推广居民医疗健康卡时，进行体验反馈或是为公众提供一个意见箱或是评分栏，医院应积极收集公众的反馈和意见等。

(3)实现院本部和新区的信息共享

在完成医院新建院区的信息化建设时，探索建立双活的数据中心，实现院本部和新区的信息共享，同时完成数字认证工作；按照居民健康卡技术标准指导银医卡建设，完善现有信息系统功能模块建设。贯彻执行中医药信息化建设标准和信息系统等级保护标准，满足新区医疗、教学、科研管理需要，节约人力、物力和管理成本。

4.2 以政府为核心的指导设计

(1)响应“基础医疗”的战略布局

在区域医疗方面,通过区域平台可以把大型三甲医院的丰富经验广泛地延伸到基层医疗机构,将电子病历应用水平分级评估结果纳入对单位的年度考核指标之中，“以评促建”来全面推动各医院各地区电子病历的应用，大幅提升医院的管理能力和服务水平。

(2)推进综合管理平台的建设与应用

在完善健康信息网建设同时，重点推进市区二级综合管理平台的建设和应用。在市区二级的整体架构下，通过整合市级健康网和区县卫生信息平台的数据，使全市逐步形成互联互通的市区二级综合信息管理体系。

(3)加强电子病历执行过程的监督力度

政府应该充分利用信息化手段，加大实时监管力度，以避免出现医院投机取巧，以保证拿到投入资金进行安全可靠的电子病历系统建设。并且也应该通过实时监管，消除各医院乱收费、乱开药的现象。

4.3 以技术为核心的平台建设

(1)利用云存储建立互联互通的信息交互平台

为了使医院间数据达到共享，就必须要有大存储空间的信息交互平台,该平台既需要集中资源，实现数据的统一管理，做到上下一致，又要满足不同等级医疗机构的个性化需求，从业务和数据层面实现电子病历系统的互联互通。

(2)设置严格的访问权限保证信息安全

实现电子病历系统的身份认证和信息授权访问控制。具体包括服务器操作系统和数据库系统的登录名、密码，实现受控和分段管理，提供相应管理软件,使电子病历备历次修改痕迹保存且标记准确的修改时间和修改人员信息。电子病历信息共享涉及个人隐私问题，应经过病患许可认证后才可以调取使用。

(3)基于应用调研建设信息集成平台

医院电子病历应尽快建设集成平台，目前市面上的方案和产品都不够完善和成熟，但对集成平台的基本目标有了较为一致的看法，即至少包括“四大集成”(系统集成、数据集成、设备集成、资源集成)的基本平台。

[1]朱明明.卫生部与河南省人民政府签署支持中原经济区建设加快河南省卫生事业发展战略合作协议[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/7/2012-4-10/22627.html，2014-12-15.

[2]朱明明.河南省卫生厅中医管理局部署2014年全省卫生（中医）规划财务工作[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/7/2014-4-21/43779.html，2014-12-15.

[3]朱明明.省卫生厅高度重视医疗卫生人才培养工作[EB/OL].http://www. hnwst. gov. cn/html/1/7/2014-3-31/43307. html，2014-12-15.