军队住院医师规范化培训质量保证体系的构建

许劲松,刘 斌

(1.第二军医大学训练部教务处，上海 200433;2.第二军医大学，上海 200433)



·医院教育训练管理·

军队住院医师规范化培训质量保证体系的构建

许劲松1,刘 斌2*

(1.第二军医大学训练部教务处，上海 200433;2.第二军医大学，上海 200433)

分析军队住院医师规范化培训质量保证体系的关键特征，即强制性、支持性和联动性；探讨军队住院医师规范化培训质量保证体系的建设内容、路径与方略，包括总部和大单位两级培训制度设计，培训基地的准入、建设、评估机制，培训师资的培养、督导、激励机制，培训内容、方法、手段体系建设等；讨论军队住院医师规范化培训质量控制需关注的三个环节，即发展第三方评估认证、建立培训核心能力标准和考核流程、聚焦临床能力培训等。

住院医师规范化培训；质量保证体系

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(3)：269-271.

2013年12月31日，卫计委、教育部、发改委、财政部等七部委联合颁布《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。2014年2月13日，卫计委在上海召开“建立国家住院医师规范化培训制度工作会议”，标志着我国将全面建立规范、统一的住院医师规范化培训制度，实现住院医师培养的标准化、规范化和同质化[1]。军队住院医师培训工作于2013年开始启动，在具体运行实施过程中仍存在问题，亟待建立和完善质量保证体系。

1 军队住院医师规范化培训质量保证体系的特性

1.1 强制性 即质量保证体系应以强制性的规定，保证所有分配到军队医疗卫生机构拟从事临床医疗工作的医学类专业(指临床医学类、口腔医学类、中医学类和中西医结合类)本科及以上学历毕业生，包括军队医学院校毕业生和接受的普通高等学校毕业生，都必须参加培训；已在军队医疗卫生机构从事临床医疗工作，尚未接受住院医师规范化培训或未取得国家执业医师资格证书的人员也必须参加培训，否则不予执业。军队住院医师规范化培训不同于地方的显著特点，就是培训对象是“单位人”，而不是“社会人”，没有刚性的政策规定和强力的执行措施，很难保证培训工作的落实。

1.2 支持性 即质量保证体系应对住院医师规范化培训工作起支持作用，对培训基地建设、受训人员保障、用人单位人力资源配置等作出规定。在培训基地建设方面，应充实教学管理和师资力量的编配，设立培训专项事业经费，保证对培训场地设施、仪器设备、食宿条件的投入；在受训人员保障方面，要明确薪酬、福利及后勤保障等待遇；在用人单位人力资源配置方面，要充分考虑送学单位卫生人力不足与有效履行医疗保障任务存在的客观矛盾，建立科学的卫生人力编配机制和轮换代职机制。特别是现阶段军队医师队伍构成复杂，既有军人，又有文职人员，还有聘用制人员，必须为各类人员依法接受培训提供政策上的支持保证。

1.3 联动性 即质量保证体系应从医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育连续统一体的视角整体规划设计。军队住院医师规范化培训作为毕业后医学教育的重要组成部分，既要对接国家政策，建立以“5+3”为主的培训模式，又要与军队医学院校学员的毕业分配政策、与各大单位医务人员的管理使用政策相联动，探索军队住院医师规范化培训与医学硕士专业学位研究生教育相衔接的办法，并与医师执业注册、人员管理使用、专业技术职务评任等挂钩，从源头上保证军队住院医师规范化培训的可操作性和持久生命力。

2 军队住院医师规范化培训质量保证体系的建立

2.1 总部和大单位两级培训制度设计 制度设计是构建军队住院医师规范化培训质量保证体系的龙头，是保证培训工作依法有序推进的关键。总部层面应建立住院医师规范化培训工作协调机制，把是否参加住院医师规范化培训并取得合格证书，作为医师岗位履职和专业技术职务评任的必要条件；对接国家“5+3”培训模式，改革军队医学院校医学类专业毕业生的毕业分配政策，可采取二次分配政策，首次分配到大单位，完成住院医师规范化培训后，再进行二次分配；根据住院医师规范化培训带来的卫生机构卫生人力不足，建立合理的调余补缺机制，重点保证师以下部队卫生机构的良性运转。大单位要根据卫生机构的种类、数量、水平、分布及培训需求，科学规划培训基地的布局，建立保证卫生人员参加住院医师规范化培训的政策机制。对驻地偏远、高水平医院匮乏地区，应建立依托地方住院医师规范化培训基地的机制，通过军民融合渠道，缓解培训资源不足的矛盾。

2.2 培训基地的准入、建设和评估机制 总后卫生部和各大单位卫生部应根据卫生规划和培训需求，拟制培训基地建设规划，制定培训基地准入标准，对医院等级、师资队伍、教学经验、收治病种、场地设施等作出明确规定；成立总部、大单位两级住院医师规范化培训指导专家组或依托第三方评估认证机构，负责培训基地的遴选和准入评审；建立基地投入建设机制，对基地的师资队伍、平台设施、培训资料，以及媒体资源等进行投入建设；同时应建立基地退出机制，对培训质量不高、人员管理不严、整改措施不力的基地应予淘汰。

2.3 培训师资的培养、督导和激励机制 培训师资的带教意识、带教能力和带教积极性是影响培训质量的重要因素。培训医院应建立师资的培养、督导、激励机制，强化带教能力的培养，加强带教环节的督查指导；完善培训绩效考评机制，把培训工作的质和量与科室和个人的评优奖励、晋职晋级和奖金分配等挂钩，促进医务人员对培训工作的精力投入。

2.4 培训内容方法手段体系建设 既要依据国家统一要求，制定共性培训标准和细则，对培训大纲、内容、组织实施方法以及考核等作出规定；又要依据军队任务特点，制定军事医学理论学习、实践实训、装备教学及考核评估等标准规范，以统一的培训要求和质量标准保证人才培养的水准。要建立形成性评价与终结性评价相结合的学员综合考评机制，在实施严格规范的终末理论和技能考核的同时，注重利用住院医师日志、培训轮转手册、劳动纪律考勤、轮转出科考核等过程评价手段，严把过程质量关，夯实住院医师的理论、技能和职业素养。同时，应积极引入MOOCs(大规模的网络开放课程)理念，充分利用新兴教育技术手段，打造军内共享共用的数字化平台和课程；大力发展模拟教学、虚拟仿真教学，提高规培生的实践动手能力。

3 军队住院医师规范化培训质量控制需关注的环节

3.1 发展第三方评估认证 美国住院医师培训制度始于1876年，经过100多年的发展，形成了比较完善制度机制，特别是第三方评估认证，有效保证住院医师的培训质量，值得借鉴。美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)在保证住院医师培训质量中起关键作用，ACGME负责对全美住院医师培训医院进行资格审查鉴定，只有经过ACGME认可的医院才能担负住院医师培训任务，对于各个学科乃至每一个专科培训，ACGME都有非常具体的要求。有了ACGME，所有住院医师培训医院都被放在显微镜下年年检视，即使是最大牌的医院在面临ACGME年检时都战战兢兢、如履薄冰[2]。构建军队住院医师规范化培训质量保证体系，必须重视发挥各级专业学会、学术组织和质控机构等第三方在评估认证中作用，卫生行政部门要科学界定某些职能应当交由第三方负责，并由第三方独立地、专业地、权威地、公正地行使质量评估认证的职能。

3.2 建立培训核心能力标准和考核流程 ACGME提出了美国住院医师经过培训后必须具备的6项核心职业能力，其一级标准为：诊治病人(patient care)、医学知识(medical knowledge)、人际沟通能力(interpersonal & communication skills)、职业精神素养(professionalism)、基于实践的学习与改进(practice-based learning and improvement)，以及基于国家医疗体系的实践(system-based practice)[4]。2000年9月，ACGME/ABMS(美国专科医师委员会)共同公布《毕业后医学教育受训者能力评估方法工具箱》，共包含13种测评工具，供各专科医师协会从中选用[5]。军队住院医师规范化培训除要依据国家培训大纲建立完善培训标准体系外，还应根据军医的平战时使命任务，拟制核心能力标准及参考考核方法、流程，以保证不同培训基地培训质量的同质化。

3.3 聚焦临床能力培训 住院医师规范化培训是以提高临床能力为主的培训，培训医院必须始终把提升临床能力摆在培训工作的核心位置，渗透在培训工作的全过程。Johns Hopkins医院神经重症监护病房的住院医师每天6点半到病房，了解病情，检查患者，完成交班；8点钟开始阅片，对住院患者胸片、头颅CT和MRI等影像学检查结果进行读片分析，遇到疑难问题由主诊医师讲解；9点钟开始查房，住院医师在主诊医师带领下，参与查体和讨论病情；下午落实上午查房时做出检查和操作，如腰穿等；下午3点钟全科医师重点检查危重和疑难患者；晚上，只有患者病情平稳，住院医师才能回家。在临床工作中，住院医师动手机会多，工作强度高[3]。军队医院实施住院医师规范化培训必须凸显三个关键词：一是住院，规培生的主要时间要在临床、在患者身上，确保一定的工作强度和工作时长；二是规范，诊疗流程、技术操作等均要符合标准要求和行业规范；三是培训，不能只使用、不培养，要有培训计划、培训要求、培训考核和培训监控。

[1] 许劲松.实用高等医学教育管理学[M].北京：科学出版社,2014:175-176.

[2] 张文刚.美国的住院医师培训[J].国际人才交流,2013(2)：49.

[3] 吴 涛，毕晓莹. 从Johns Hopkins 医院神经科住院医师培训看美国医学教育[J]. 中国高等医学教育,2013(10)：121-122.

[4] 孙 涛，赵玉虹．住院医师培训制度与方法在美国的进展和借鉴[J]．医学教育探索，2009，8(2)：119-123.

[5] 徐 秀，袁蕙芸. 美国住院医师培训制度对完善上海市住院医师培训制度的启示[J]．医学与哲学(临床决策论坛版)，2011，32(12)：71-72，75.

(2014-11-17收稿 2015-03-15修回)

(本文编辑 戴志鑫)

Construction of Military Standardized Resident Training Quality Assurance System

XU Jin-song1，LIU Bin2*

(1.Division of Teaching Affairs, Training Department, Second Military Medical University，Shanghai 200433; 2. Second Military Medical University，Shanghai 200433)

The article analyzed the key characteristics of military standardized resident training quality assurance system，which are mandatory, supportive and correlation; Discussed the content, path and strategy of military standardized resident training quality assurance system, including the headquarters and the big units two levels of training system design, access, construction and evaluation of training bases, training, supervision and incentive of teachers, training content, method, means system construction, etc.; Discussed the quality control of resident standardization training needs to focus on the three links, namely developing of the third party assessment certification, establishing training core competence standards and assessment process, focusing on clinical skills training, etc．

standardized resident training; quality assurance system

总后卫生部“住院医师规范化培训试点项目(2012)”;第二军医大学“校级指令性教学研究与改革重大项目”资助课题(JYA2012001)

许劲松，男，副教授，处长；电话：021-81870211

刘 斌，电话：021-81870013

R 197.32

A

1008-9985(2015)03-0269-03