美军卫生经费现况及控制

赵晓宇，刁天喜

(军事医学科学院卫生勤务与医学情报研究所,北京 100850)



美军卫生经费现况及控制

赵晓宇，刁天喜*

(军事医学科学院卫生勤务与医学情报研究所,北京 100850)

本文研究美军平时医疗保障经费的来源、数量、用途、历史变化情况、费用控制措施，探讨美军卫生经费快速增长的主要原因以及医疗保障费用的未来发展趋势。近十几年来，美军卫生经费总额、人均费用及占国防费比例持续增长，主要原因包括：保障对象的个人付费水平显著低于地方水平；保障对象的医疗保障福利不断扩大和增长；军队医疗保障计划的使用率持续增长；急诊使用率较高；战争加剧卫生费用增长。近几年，美军卫生费用的增长幅度已开始下降，主要是在卫生费用控制方面采取的创新性措施，包括实行预期支付制度和慢性疾病管理等。

美军；医疗保障；经费

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(3)：293-296.

美军卫生经费投入无论是总额，还是占国防经费的比例都大幅度高于其他国家军队。近年来，美军在卫生领域的经费投入一直持续增长，但涨幅呈下降趋势。本文分析美军卫生经费的来源与使用情况，回顾2002年至今美军卫生费用的变化趋势，探讨美军卫生费用迅速增长的原因及控制措施。

1 美军卫生经费的来源与用途

美军卫生经费主要通过国防部“联合医学计划”(United Medical Program,UMP)获得经费支持，主要用于医疗服务、军队医疗设施建设、人员费用等。以2012财年为例，美军当年卫生经费支出为520亿美元，其用途主要分为三部分：①国防卫生计划(The Defense Health Program ，DHP)费323亿美元(占军队卫生经费的61%)：其中304亿美元用于日常运转与维护，包括支付军队卫生系统内文职人员工资和福利、各种外包合同、医疗装备与物资的采购；13亿美元用于研究、开发、测试和评估；6亿美元用于其他物资与服务的采购。②军队人员(Military personnel)费180亿美元(37%)：美国国防拨款法案规定，国防卫生费中单列军队人员费一项，用于支付军队卫生系统内现役军人的工资和福利。2012年卫生系统人员费用中约有81亿美元用于军人工资和福利，约100亿美元用于支付65岁以上保障对象的医疗保障费用。③设施建设费11亿美元(2%)，用于军队医院、诊所和其他医学设施建设，通过每年的军队建设费用拨款[1]。

本文中涉及的军队卫生经费不包括专门用于战时医疗保障(如组建占地医院和医院船)经费。战时医疗保障经费一般通过每年的补充预算直接向各军种总部拨款。但在海外建立军队医院(如德国兰施图尔军队医院，伊拉克和阿富汗战场的重伤员被送回美国本土前都先在该院治疗)的部分费用仍来自国防卫生计划费。

2 美军卫生经费的变化趋势

2.1 卫生经费总额和人均费用占国防费比例持续增长 1990年，军队卫生经费占国防基础预算(用于国防部的日常行动，不包括海外应急行动，如伊拉克和阿富汗战争)的4%。1994—2000年，军队卫生经费一直保持在国防预算的6%，但2000年(234.7亿美元)至2012年(539.9亿美元)期间增长130%(扣除通货膨胀的影响)。因此，尽管国防预算涨幅较大，卫生经费占国防预算的比例仍然增长了10%。国会预算办公室预计，到2028年，美军卫生经费占国防预算的份额将增至11%(约达950亿美元)。

美军卫生系统(MHS)每年为TRICARE基础型保障对象提供的医疗保障费用，则从2000年的2 500美元/人增长到2011年的3 500美元/人，增长40%。

2.2 卫生经费涨幅呈下降趋势 美军卫生经费涨幅从2004年开始增长，至2006年达到增长顶点(10.3%)后，开始下降。2008年至今一直维持在4%～7%，2012年则下降为2.9%，显著低于美国国家卫生经费的增长幅度，且近3年呈现明显的下降趋势。以2011财年为例，军队医疗机构服务成本和购买地方医疗服务的成本较2009财年分别增长11%和10%，明显低于2007财年至2009财年的涨幅(分别为14%和24%)，而处方药成本则有所下降[2]。

2.3 卫生经费的历史增长情况 美军卫生经费主要由“购买医疗服务(purchased care)”“直接医疗服务(direct care)”和65岁以上保障对象的医疗保障费用三项支出组成。自2002年始，这三项支出总和约占美军卫生费用的80%以上。

2.3.1 “购买医疗服务”费用 “购买医疗服务”，也称地方医疗服务。2012年，美军卫生系统用于“购买医疗服务”的费用为154亿美元，这部分费用在过去12年中增长了1倍多(扣除通货膨胀影响)。由于军队医疗机构的数量和容量基本保持不变，而保障对象的医疗需求不断增加，因此购买服务的使用量和成本持续增长。

2.3.2 “直接医疗服务”费用 “直接医疗服务”也称军队医疗服务。军队医疗服务费用在过去13年间增长了58%，2012年达到150亿美元。其中45%用于军队医师、护士和其他现役卫生及管理人员的薪水，这部分费用增长1/3，用于药品的其他医疗物资采购的费用增长75%。

2.3.3 65岁以上退休人员的医疗保障费用 65岁以上退休人员的医疗保障费用，也称为“自然增长费用”，由军队人员费拨款，从2002年的100亿美元增长至2007年的120亿美元，到2012年则降至110亿美元，2013年为80亿美元。

2.3.4 其他费用 其他费用主要用于信息管理、综合保障业务、医疗教育和训练、基础设施建设;其中，综合保障业务主要包括医学实验室和地区管理办公室管理、公共卫生活动(如戒烟运动)、实验动物管理、医疗后送等；基础设施建设是指军队诊所、医院等医疗设施的维护、持续发展、翻新、现代化及其行政管理功能的实现。上述其他费用从2000年到2012年增长78%，2012年达到100亿美元。

3 美军卫生经费快速增长的原因

3.1 保障对象的个人付费水平显著低于地方 现役军人家属、退休人员及其家属的个人付费金额，根据年龄和所选医疗保险类型而有所不同，个人付费主要包括年度抵扣费、医疗服务和处方药的共付费用、注册费和保险费。

现役军人家属和退休人员家属，除了可以选择军队提供的TRICARE基础型、TRICARE标准型/附加型医疗保险外，还可以选择雇主为其购买的医疗保险(OHI)，放弃参加军队医疗保障计划。自2001年来，私人保险公司的家庭医疗保险费呈持续增长，从2001年的人均2 204美元增长至2011年的人均3 973美元，增长1 769美元(80%)。而TRICARE基础型保障对象(现役军人家属)的年度注册费一直为每人230美元，直到2012年才增加至每人270美元，其余费用均由军队承担[3]。

3.2 保障对象的医疗保障福利不断扩大和增长 近几年，美军医疗保障对象的医疗福利一直不断扩大和增长，使得美军承担的医疗负担越来越重。例如，2002年美军医疗保障计划新增了TRICARE终身型，免除65岁以上退休人员及其家属的大部分自付费用。又如，根据规定，国家警卫队和预备役人员服役期满30天后，即可享受免费的军队医疗服务。

3.3 军队医疗保障计划的使用率持续增长 由于军队医疗保障计划的个人付费水平显著低于其他私人医疗保险，因此近几年选择加入军队医疗保障计划的保障对象数量呈持续增长趋势，这也是造成军队医疗保障费用上涨的另一个原因。

2001—2011年，约有23.8%的退休人员从私人医疗保险转至TRICARE提供的医疗保障。一方面是TRICARE的保险费相比私人保险更加优惠，另一方面，一些保障对象因经济萧条而丧失了参加私人医疗保险的资格。截至2011年底，共有73.2万退休人员及其家属选择TRICARE提供的医疗保险。

3.4 急诊使用率较高 2006—2010年，军队医疗保障对象的急诊使用率持续增长，到2010年已增长近50%，是美国全国平均急诊使用率的2倍多。相比紧急医疗预约服务，急诊医疗将增加5倍的医疗费用，因此急诊使用率的持续增加，是导致美军医疗费用上涨的一个重要原因。美军提出，鼓励患者选择更加合理的医疗保健方式将节约大量医疗经费，当所患疾病并不严重时，应尽量选择紧急医疗预约而非急诊治疗[4]。

3.5 战争加剧卫生费用增长 伊拉克战争、阿富汗战争以及各种海外应急军事行动也促使美军医疗保障对象的医疗需求不断增长。一方面，越来越多的军队人员被部署到恶劣的环境中执行任务，其在部署前需要接受整体健康状况评估，改善不利的身体因素后，才能参加部署；另一方面，战争导致伤员大量增加，同时，战后应激障碍和创伤性脑损伤的发生率也持续上升，使保障对象对康复治疗和心理治疗的需求大大增加。据统计，过去10年中约有5万军人在伊拉克和阿富汗战争中受伤，且战争的创伤将会持续多年。

4 美军卫生经费的控制措施

随着美军医疗费用的快速上涨，“负责任地管理卫生经费，控制费用增长”成为MHS不断追求的一大战略目标。美军主管卫生事务的助理国防部长乔纳森·伍德森在MHS 2012年度会议上指出，美军卫生费用的增长速度已开始放缓，这主要归功于MHS近几年来在卫生费用控制方面采取的创新性措施，主要包括实行预期支付制度、实施慢性疾病管理及积极推进药品费用控制措施，并正在探讨提高退休军人医疗保障共付费用的具体方案与标准。

4.1 实行预期支付制度 2009年5月，美军开始在军队医疗机构门诊实施预期支付制度(Prospective Payment System，PPS)。PPS是一种价格管理措施。首先将患者按诊断结果进行分类, 即所谓的与诊断有关的分组(Diagnostic Related Groups, DRG), 一共分成468 类；然后, 规定每一类患者及其疾病的治疗费率；最后, 按这些预先设定的付费标准对医院进行补偿。预期支付制度最大的特点就是引入了控制费用的激励机制。由于补偿率是固定的, 如果医院能够改变治疗方法, 或者减少患者的住院时间, 提高治疗效率, 降低治疗成本, 就能获得更多的利润。反之, 如果医院的费用超过了预定的补偿率, 就会亏本。因此, 预期支付制度激励，也迫使医院更多地考虑费用问题, 从而达到提高效率、控制费用的目的。以往的费用管理制度对医院都是事后补偿，即医院用多少，国防部给多少。这样做，既不能约束医院节省费用，相反还将刺激医院过度使用医疗卫生资源，导致费用上涨。PPS改事后补偿为预先支付，有学者称其为美国卫生经济学的一场革命[5]。

2012年，预期支付系统的使用为国防部节省费用约8.4亿美元，预计2012—2017年，共计将节省医疗费用55亿美元。2010年预期支付系统在一所军队社区医院试运行的第一年就节省经费3 100万美元，预计到2017年，每年将节省1亿美元。

4.2 实施慢性疾病管理 疾病管理的目标是通过更好的监测和控制患者的症状，避免慢性病患者产生紧急状况，降低急诊就诊率和住院率。即使疾病管理在短期内可能会增加医疗成本，从长期效应看，会降低医疗费用。美军卫生系统已经发布了多项疾病管理计划，主要包含3个组成部分：①开展患者教育，帮助患者了解自身病情，提倡自主健康管理；②积极监测患者的临床症状和治疗计划；③初级保健管理者、专科医师、药师等多个医疗服务提供者相互协调，共同提供疾病治疗与管理。

美国防部曾开展为期2年的有关慢性疾病管理成本效益的调查评估，共纳入57 000名慢性疾病(包括哮喘、充血性心力衰竭和糖尿病)患者。结果显示，通过疾病管理，哮喘、充血性心力衰竭和糖尿病患者，每人每年可分别节省医疗成本94美元、77美元和162美元。这三种疾病的疾病管理每年最少将为国防部节省2 300万美元，最多不超过4 600万美元，相当于每年军队卫生费的0.1%左右。国会预算办公室根据测算数据认为，虽然疾病管理在提高医疗效果方面具有很大潜力，但该项目每年仅能节约几千万美元的医疗费，对控制医疗费用上涨的作用较小。

4.3 拟提高退休军人医疗保障的共付费用 国会预算办公室在2014年1月发布的《美军卫生经费分析报告》中指出，应大幅提高退休人员医疗保障共付费用，才能有效控制不断上涨的卫生费用，并提出三种可供选择的方案：①提高40～65岁(工作年龄)退休人员的医疗保障共付费用。②禁止处于工作年龄的退休人员及其家属选择TRICARE基础型医疗计划(最经济的保障类型)③对TRICARE终身型计划(65岁以上保障对象可选择参加)设定起付线。国会预算办公室经过评估认为，提高退休军人医疗保障共付费用的方案将对军队卫生费用控制起到主要作用，但会对退休人员的医疗福利产生不利影响，可能使退休人员放弃选择军队医疗保障计划，给退伍军人事务部及国家医疗保障体系带来更大的负担。

同时，国会预算办公室也提出3点补充建议：①应保证TRICARE保障对象能够获得国内最好的、最慷慨的医疗福利，其医疗费用的自付费用仍应保持较低水平，应当低于其他联邦政府机构雇员缴纳的医疗费用，因为TRICARE 保障对象在过去和现在都为国家作出了特殊的牺牲。②某些特殊身份的保障对象可以免除执行新的付费标准，这些人群包括因病退休军人及其家属，烈士遗属。③自付费用的增长幅度应和退休人员的退休金挂钩，例如，年龄相对较低的退休军人退休金较低，其自付费用的增长幅度也可相应较低。

5 小 结

从上述美军医疗保障费用的增长情况及其控制措施，我们可以看到，医疗保障费用的控制对美军而言也是一个十分尴尬的问题，因为费用控制必然导致医疗服务质量的折扣和保障对象医疗福利水平的降低。应当看到，美军所采取的费用控制措施多是针对医疗卫生制度的低效和浪费而设计，同时也会对服务质量和保障福利产生不利影响，因此，建立有效的监督机制或补偿政策，对于保证军队医疗保障对象的福利水平和军队医疗服务质量，消除费用控制的不利影响具有重要意义。

[1] Congress Of The United States Congressional Budget Office.Pproaches to Reducing Federal Spending on Military Health Care[EB/OL].www.cbo.gov/sites/default/files/44993-Military Health Care.pdf.Accessed,2014-01-31.

[2] The Evaluation of the TRICARE Program: Fiscal Year 2014 Report to Congress[EB/OL].http://www.tricare.mil/tma/dhcape/program/downloads/TRICARE2012_02_28v5.pdf. Accessed, 2014-04-28.

[3] 2010 MHS Shakeholders Report[EB/OL]. http://www.health.mil/Libraries/Documents_Word_PDF_PPT_etc/2010_MHS_Stakeholders_Report.pdf.Accessed, 2011-04-17.

[4]2011 MHS Shakeholders Report[EB/OL]. http://www.health.mil/Libraries/Documents_Word_PDF_PPT_etc/2011_MHS_Stakeholders_Report.pdf. Accessed, 2012-05-17.

[5] 张奇林. 论美国的医疗卫生费用控制[J].美国研究, 2002(1):70-79.

(2014-11-02收稿 2015-02-10修回)

(本文编辑 戴志鑫)

Analysis on US Military Health Funds and Control

ZHAO Xiao-yu, DIAO Tian-xi*

(Institute of Military Health Service and Medical Information, Academy of Military Medical Sciences, Beijing 100850)

In the article, the resource amount and use of US military health funds were surveyed, the cause of sustained rise of health care cost and measures for cost control were analyzed and the future development trend of the US military health care cost were investigated. In last decade，the military health funds keeping rising was primarily stems from 5 things: Significant lower annual out-of-pocket costs for TRICARE beneficiaries than their civilian counterparts, new and expanded TRICARE benefits, increased utilization of military health system, high rate of emergency room visit, increased medical costs due to recent wars. The annual rate of growth in the military health cost declined almost every year since 2006, which primarily attributes to innovative measures of cost control, including prospective payment system and managing chronic diseases.

US Army; health care; fund

本研究为国家社会科学基金军事学项目资助课题(12GJ003-074)

赵晓宇，女，博士，助理研究员;电话：010-66931165

刁天喜，电话：010-66931118

R 197.32

A

1008-9985(2015)03-0293-04