帕金森病视幻觉研究进展

石莹莹，姚贵忠

北京大学第六医院，北京 100191

帕金森病视幻觉研究进展

石莹莹，姚贵忠

北京大学第六医院，北京 100191

视幻觉是帕金森病进展中最常见的一种精神症状，最新的研究发现30%～60%的帕金森患者并发视幻觉。视幻觉的发生与很多因素有关，包括多巴胺药物使用剂量，认知功能下降等。本文就帕金森病视幻觉的研究进展作一概述。

帕金森病；视幻觉；精神症状

帕金森病(Parkinson disease，PD)是一种常见的慢性进展性神经系统变性疾病[1]。帕金森的临床表现除经典的运动症状外，非运动症状对患者生活质量的影响已经受到越来越多的关注[2]。神经精神症状是PD患者中较常见的非运动症状，尤其是在长期治疗的PD患者中。研究报道30% ～80%的PD患者会有精神障碍，主要出现在治疗10年以上者中[3-4]。幻觉是PD相关精神障碍(psychosis associated with Parkinson disease，PDPsy)中常见的一种症状。幻觉形式多样，但以视幻觉多见，最新的研究发现30%～60%的帕金森患者并发视幻觉[1]。幻觉严重影响患者和家属的生活质量，增加家庭和社会的经济负担，增加帕金森患者的死亡率[5]。近些年有大量的研究报道帕金森病视幻觉发生的相关因素及临床表现，本文就帕金森病视幻觉的研究进展作一概述。

1 视幻觉的定义及其临床表现

幻觉包括单纯性幻觉和复杂性幻觉，帕金森病幻觉可涉及任何感觉形式，但以视幻觉最为常见。视幻觉，也称为幻视，在各种精神科疾病中较常见。内容可丰富多样，形象可清晰、鲜明和具体，但有时也比较模糊。幻视中所出现的形象可以从单调的光色到人物、景色、场面等。景象有时比实物大(视物显大性幻视)，有时则又比实物小(视物显小性幻视)。按幻象是否活动或内容是否改变，可分为所谓的“稳定性幻觉”和“舞台样幻觉”两类，前者形象不活动，后者则像舞台和电影形象那样活动而多变[6]。最新的研究发现，视幻觉占全部幻觉类型的82.7%。帕金森病视幻觉常是形象而生动的动物或人，或者一些物体、光线，或映在墙上的一些形状，很少为无生命的物体。临床上视幻觉主要为生动的动物或人，如患者会看到满屋子的小人或小动物等，这些视幻觉平均1周出现3～4次[7]。视幻觉常在患者处于低感觉水平的环境或者服用较大剂量药物时出现[8]。有时PD视幻觉表现为视野之外一闪而过的影子，当你去看它的时候就消失了，我们称之为“瞬时幻视”。

2 视幻觉的发生率及其相关因素

目前，国内外对产生视幻觉的相关因素有较多研究，F énelon和Alves[10]关于帕金森病精神症状的1篇前瞻性Meta分析报道中提到视幻觉在帕金森病人中的发生率为16%～37%。而Gibson等[1]对帕金森病人进行4年长期随访，发现视幻觉的累积发病率为82.7%，不同于横断面研究中50%的结论。而关于视幻觉的相关因素，国内外对此也进行了大量的研究，但基于研究对象及分析方法的不同，结论存在较大争议。一些PD的体验我们称之为“存在的错误观念”，即感觉某人或某物在周围，但实际上该人或该物此刻并不在周围，其感知模式(如听觉、视觉)并不明确，并不是真正的视幻觉。如有时患者会强烈地感觉到有人站在自己的背后，或者感觉有人在自己的房间里，但是并没有现实的刺激证明这些是客观存在的。PD中还有一部分患者存在“错觉”，如会把黑暗中的影子看成是一个物体等，这些现象不一定是病态，在PD患者中这些现象可能普遍存在，但被认为是正常的[9]。既往多报道视幻觉与抗帕金森药物治疗剂量有关[11]。而目前临床研究更多认为药物治疗并不是帕金森幻觉的唯一诱发因素[12]。研究报道帕金森视幻觉的出现和以下因素有关：认知功能的下降、年龄(老年人)、病程、抑郁(特别是年轻患者)、运动障碍、睡眠障碍、多巴胺药物剂量及使用时间[13-15]。Gibson等[1]研究发现，帕金森患者的视幻觉与疾病的病程、严重程度及焦虑的心理状态密切相关，但并未发现认知功能的下降及多巴胺类药物与视幻觉的联系。

2.1 多巴胺药物剂量 帕金森患者的视幻觉是否是由于药物引起是一个长期讨论的问题[7]。Svetel等[15]对180名非痴呆帕金森患者进行研究认为，高剂量和长期服用多巴胺药物在统计学上显著增加了视幻觉的风险，他认为视幻觉的产生是多个内外因素共同作用的结果。既往更多的报道认为视幻觉的产生和多巴胺的药物剂量有关，尤其是对病程超过10年的人群研究发现，视幻觉与左旋多巴等效剂量显著相关。目前已经明确了服用药物的患者较未服药的患者视幻觉发生率更高，但是药物引起这些精神症状的机制并不清楚。有研究报道幻觉与使用的抗帕金森药物种类无关，与左旋多巴等效剂量显著相关[5]。Gibson等[1]研究认为，左旋多巴的等效剂量在视幻觉的发生中只起了一小部分作用。Zhu等[16]的前瞻性群组研究也发现帕金森患者每天服用高剂量的多巴胺增加了视幻觉的风险。但Goetz等[8]的一项4～6年的前瞻性研究报道称高剂量的左旋多巴及治疗的持续时间与幻觉的产生无关。Goldman和Holden等[17]研究报道与此一致。因此，多巴胺药物剂量与帕金森病视幻觉发生率的关系仍需进一步研究。

2.2 认知功能下降 认知损害是与PD视幻觉发生最为肯定的相关因素[16,18-19]。多篇横断面研究和长期研究都发现，认知功能下降及痴呆是视幻觉发生的独立危险因素[15-16,20-21]。在PD早期患者中，那些简易智力状态检查量表系统评分较低的人群在病程发展后期更容易出现幻觉[22]。林春颖等[23]对175例原发性PD患者进行为期1年的研究，结果显示，PD视幻觉的发生与认知、病程及年龄相关，认知损害越严重、病程越长、年龄越大视幻觉的发生率越高；在其研究无痴呆表现的PD患者中，认知损害也是PD合并视幻觉的首要相关因素(OR=2.406，P＜0.001)。有研究报道表明，高达87%的PD痴呆(Parkinson disease with dementia，PDD)患者曾有过视幻觉体验[18]。然而Gibson等[1]对513名PD患者长达4年的随访研究中发现，认知功能的下降和PD患者的视幻觉并无联系。所以还需进一步研究以阐明这些现象

2.3 年龄和病程 年龄较大的患者及PD病程较长的患者更容易伴发视幻觉[1,12-13,17]。这可能是年龄增加后，加速的感觉丧失或与年龄相关的药物不良反应所导致，这与Braak提出的PD病理分级观点相一致。但是多因素回归分析认为PD的病程是视幻觉发生的独立危险因素，而年龄不是[21]。多数研究均报道PD患者的病情越严重，越容易伴发视幻觉[17]。Gibson等[1]认为疾病的严重程度是明确的视幻觉出现的独立因素。临床上通常会用统一帕金森病评价量表(unified Pakinson disease rating scale，UPDRS)[24]评价PD患者运动障碍程度并给出Hoehn-Yahr(H-Y)分期。该表包括4个部分：1)精神、行为和情绪；2)日常生活活动；3)运动检查；4)治疗的并发症。

2.4 精神症状 PD患者的常见的精神症状有焦虑、抑郁、睡眠障碍、自主神经功能异常。一项多变量因素分析发现，视幻觉更容易发生在焦虑和抑郁的患者中[1]。临床研究常常会用汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)评测PD患者抑郁状态[25]。研究发现，伴发视幻觉的PD患者HAMD评分较无视幻觉的PD患者高[1]，但其是否是PD患者伴发视幻觉的独立危险因素，目前尚无相关报道。有研究通过多导睡眠仪研究发现，PD患者视幻觉的发生可能与REM睡眠行为障碍(REM sleep behavior disorder，RBD)相关[22,26]。REM睡眠行为障碍主要表现在快速眼动睡眠中出现的生动梦境或者噩梦，这些现象更容易导致PD患者幻觉的产生[4,27]。F énelon[27]提出帕金森病患者视觉加工能力缺陷的一个可能结果就是出现视幻觉。另外伴RBD障碍的PD患者较不伴RBD障碍的PD患者认知功能障碍更为明显[28]。Williams和Lees[20]的回顾性研究发现自主神经功能异常是路易小体痴呆患者中伴发视幻觉的独立危险因素，在Zhu等[16]的研究中得到了证实。

2.5 性别 Heller等[28-29]对386名PD患者长达5年的前瞻性研究发现，女性较男性更易发生视幻觉。女性PD患者对于多巴胺药物治疗更为敏感，所以药物导致的运动障碍更早地在女性PD患者中出现。Hely等[30]悉尼多中心研究发现，对发病时间相同的男女患者进行Hoehn-Yahr分级评分，女性评分显著高于男性，所以女性PD患者较男性PD患者的疾病进展更快，这也是导致女性较男性更容易体验到视幻觉的原因。

3 视幻觉药物治疗现状

一项3年的随访研究发现，随着病情的进展，大部分PD患者伴发了视幻觉，而且原来有自知力的患者逐渐丧失自知力，或者出现错觉等现象[31]。对于早期出现错觉或者轻微视幻觉的PD患者进行及时干预可以减低病情的恶化程度，避免出现更多的精神症状[32]。引入氯氮平治疗是PD治疗历史中一大突破[7]。长期使用多巴胺激动剂可以使中脑边缘的多巴胺D3、D4受体敏感性增加[33]。基于这项假设可以认为减少多巴胺就可以减少视幻觉产生，第二代抗精神病药物氯氮平可以阻止中脑边缘的D3、D4受体及5-HT受体，从而减少PD患者的幻觉产生[34]。首例精神分裂症患者伴发PD运用氯氮平和左旋多巴成功治愈[35]。氯氮平对于PD的治疗剂量并无严谨的规定使用范围，大部分是根据精神科的治疗剂量起始(25 mg/d)，但是氯氮平的使用需要定期行血液监测且要谨防其不良反应，如粒细胞缺乏、直立性低血压及癫痫阈值的降低等。喹硫平也是另外常用于治疗PD伴发视幻觉的药物[36]。2006年一项开放性试验推荐喹硫平作为治疗PD伴发精神症状的一线用药[37]。其他精神科用药如利培酮、齐拉西酮、阿立哌唑等二代抗精神病药物都可以用于治疗PD患者伴发的幻觉等精神病性症状，这些药物都能缓解PD患者的视幻觉症状，对于抑郁、睡眠障碍等其他精神症状也有不同程度的改善，要密切监测患者的药物反应，及时调整药物剂量。

4 结语

近些年来，越来越多的PD患者在出现视幻觉或认知功能下降等精神症状时会首先选择精神专科治疗。而我国目前对于帕金森病伴发的精神症状大多由神经内科医师来进行诊疗，出现精神症状时相应精神科的诊疗方案并不很规范。大部分精神科医师对于PD患者伴发的一系列精神症状并无丰富的临床诊疗经验，且规范化程度也参差不齐。随着我国人口老龄化的加剧，PD伴发精神障碍的老年患者逐年增加，需要广大医务人员包括精神科医师及神经内科医师提高警惕，准确地识别PD伴发精神障碍的早期症状，共同为PD患者提供一个较为规范的诊疗方案，促进其生活质量的提高。

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Advances in Parkinson's visual hallucinations

SHI Yingying, YAO Guizhong
The Sixth Hospital of Peking University, Beijing 100191, China

YAO Guizhong. Email: guizhong_yao@163.com

Visual hallucinations are the most common psychotic symptoms in Parkinson disease (PD), and recent studies have estimated approximately 30%- 60% of PD patients experiencing VHs as a feature of PD. The occurrence of visual illusions associates with many factors, including dopamine drugs dosage, cognitive decline and so on. The research progresses of visual hallucinations of Parkinson's disease are summarized in this paper.

Parkinson disease; visual hallucination; psychiatric symptom

R 742.5

A

2095-5227(2015)03-0299-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.03.027

时间：2014-12-18 11:26

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20141218.1126.002.html

2014-09-24

北京市科委重点项目(D12110700500000)

Supported by Key Program of Beijing Science and Technology Commission (D12110700500000)

石莹莹，女，在读硕士。研究方向：精神病与精神卫生学。Email: colette_xy@163.com

姚贵忠，男，硕士生导师。Email: guizhong_yao@163.com