碘伏在难治性气胸治疗中的应用

施 海，张宏飞，安超伦，朱峰巍，陆如建，褚红军

（南通市第三人民医院心胸外科，江苏226006）

难治性气胸一般指自发性气胸经肋间引流7天后仍持续漏气的气胸，目前指南推荐胸腔镜下微创手术作为大部分患者首选的治疗方式[1]。国内同行采用单纯胸腔引流加低负压吸引的办法对45例难治性气胸进行治疗，1月内的有效率为29%[2]。但是由于部分患者不愿接受手术，或者没有手术条件，或者因心肺功能差而难以耐受手术等客观因素，胸膜固定术仍然不失为是一种有效且实用的治疗手段。目前临床上常用的胸膜粘连剂有滑石粉、红霉素、四环素等，由于滑石粉不良反应较大且来源稀缺，现临床上常用红霉素作为粘连剂。碘伏溶液在难治性气胸中的应用报道不多。作者2006年3月—2014年3月以碘伏作为胸膜粘连剂在胸膜固定术治疗难治性气胸18例患者中应用，并与红霉素作为胸膜粘连剂进行对比观察，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 碘伏组18例，男16例，女2例，年龄 45～82岁，平均（64±12）岁；红霉素组 15 例，男 13例，女2例，年龄 49～83岁，平均（67±10）岁。两组患者年龄和性别比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本组病例均为自发性气胸患者，未行手术治疗。

1.2 方法 所有患者均行胸腔闭式引流7天，引流瓶中仍有气泡逸出。碘伏组：将2%利多卡因5mL+0.5%碘伏50～100mL+生理盐水50～100mL经引流管注入胸膜腔，夹闭引流管。依次采取平卧位、右侧卧位、左侧卧位、坐位、俯卧位、头低臀高位，每个姿势各持续20min，使注入液均匀地涂抹在胸膜表面。2 h后接通引流管引流，观察24 h，如仍有气体排出，给予每日灌注1次。红霉素组：将2%利多卡因5mL+红霉素1.0g+生理盐水50mL经引流管注入胸膜腔，操作方法同碘伏组。效果判定标准：无气体排出，复查胸片提示肺复张，提示胸膜固定术有效；如72h后仍有气体溢出，则视为无效。

1.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理，组间差异性比较计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组胸膜固定术有效率的比较 碘伏组胸膜固定术有效 17例（94.4%），红霉素组 13例（86.7%），两组有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。近远期随访效果良好，本组病例中未发现再发气胸。

2.2 不良反应比较 不良反应主要有发热、胸痛。碘伏组、红霉素组胸痛分别为8例 (44.4%)、10例（66.6%），两组发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），疼痛剧烈者予镇痛药止痛。发热分别为5例（27.7%）、4例（26.7%），以中低热为主，两组间发热发生率差异无统计学意义（P＞0.05）；碘伏组、红霉素组渗出液量分别为（149±82）mL、（204±92）mL，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。本组病例中未发现有过敏的并发症，对甲状腺功能也未发现有明显影响。

3 讨 论

难治性气胸持续漏气以及术后肺粗面持续漏气在临床上经常能遇到，大部分患者需要较长时间的胸腔闭式引流，白蛋白输注，给患者增加了痛苦和治疗费用。既往的治疗方法为胸膜粘连剂的胸腔灌洗，再次手术等，常用的胸膜粘连剂有滑石粉、红霉素、四环素、高渗葡萄糖、自体血浆等，也有部分单位使用榄香稀等中成药制剂[3]。

近些年有报导碘伏溶液作为粘连剂应用在自发性气胸中。我院从2002年开始对持续的胸腔漏气、胸腔引流进行稀碘伏胸腔灌洗治疗，取得了较好的疗效，而未发生明显的并发症。碘伏是常用消毒剂，经济方便，获得较为容易，作为胸腔粘连剂具有一定的优势。在临床上常用的碘伏是聚乙烯吡咯烷酮与单质碘的络合物，聚乙烯吡咯烷酮（polyvinylpyrrolidone）简称PVP，是一种人工合成水溶性的高分子化合物，具有成膜和粘结性、增溶和凝聚性、吸湿性、且具有胶体保护作用，同时由于其不参与人体代谢而表现出生理惰性。碘伏作为胸腔粘连剂，它的可能作用机制包括：制剂的粘膜刺激，促进胸膜的渗出从而发生粘连；PVP的成膜性，粘结性对于一些肺表面的漏气口，起到暂时隔离、封闭的作用。国内外做过用碘伏行胸腔灌洗的动物实验，认为安全有效，以浓度2%，甚至4%、10%的碘伏进行胸腔灌洗，未发现明显的并发症，仅表现为短期的渗出增加[4]。一项来自墨西哥的多中心前瞻性研究表明碘伏促胸膜粘连可能与碘伏的低pH值（2.97）有关，多数报导以20mL，10%的碘伏稀释至100mL的生理盐水作为灌洗液[5]。

对于难治性气胸，目前指南推荐胸腔镜下微创手术联合术后予胸膜摩擦或喷洒粘连剂治疗[1]，而术后喷洒粘连剂效果优于单纯进行胸膜摩擦[6-7]。但是大部分患者患有严重的肺气肿，肺功能情况很差，或者部分患者已行手术治疗，患者对于二次手术探查不容易接受，而重度肺气肿患者甚至可能无法耐受手术创伤，且单纯手术不排除再次发生持续漏气的可能。故首先考虑的治疗方式是胸腔内灌注粘连剂。如果效果欠佳，仍可再次手术。经我院观察，除了有很明确手术指征的患者，往往灌注治疗均可达到预期的效果。

红霉素、四环素、滑石粉等是临床上比较常用的胸膜粘连剂，但是滑石粉由于不良反应较大且不易获得，所以临床上常用其他的胸膜粘连剂来替代。香港的研究显示，滑脱石粉、四环素、多西环素等药物行胸膜固定术的总体有效率为75.2%[8]。来自印度的研究报告，碘伏与滑石粉的有效率比较，碘伏组（92.3%），滑石粉组（88.2%），两者相比差异无统计学意义[9]。在动物试验中碘伏与四环素作为胸膜粘连剂同样有效[10]。在一项Meta分析[11]中碘伏的有效率为90.6%，滑石粉的有效率为93%，两者间差异无统计学意义，与传统常用的胸膜硬化剂比较，有效率差异无统计学意义，同时不良反应以胸痛、发热为主，相对较轻。在对甲状腺功能的研究中未发现碘伏作为胸膜粘连剂对甲状腺功能有直接的影响[12]。

国外有报导碘伏对于恶性胸腔积液、乳糜胸、自发性气胸均有作用，而较少有明确针对难治性气胸的报道，且普遍使用的碘伏浓度更高。我院采用0.25%的碘伏即取得明显效果，患者疼痛感不明显，但是疗效确切，安全性更佳，同样起到较好的治疗作用。本次回顾性分析显示，碘伏灌洗的有效率达到94.4%，高于红霉素灌洗，但两组差异无统计学意义，显示碘伏胸腔内灌洗行胸膜固定术的疗效与红霉素相当，而不良反应未见明显增加。

综上所述，碘伏作为胸膜粘连剂治疗难治性气胸，具有较高的有效率和良好的安全性，可以作为临床上行胸膜固定术治疗时的一个选择。本研究为回顾性分析，病例数较少，若能设计为前瞻性随机双盲试验，得出的结论将更有意义。

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