支气管扩张患者骨折后并发脂肪栓塞1例*

刘祖翠，董瑶瑶，张志坚(重庆市巴南区人民医院重症医学科 401320)



·案例分析·

支气管扩张患者骨折后并发脂肪栓塞1例*

刘祖翠，董瑶瑶，张志坚△(重庆市巴南区人民医院重症医学科 401320)

脂肪栓塞综合征(FES)，是骨折(尤其是骨盆或长骨骨折)后引起的脑、肺、皮肤的严重并发症，病死率达5%～15%，严重者高达50%[1-2]。其中脑FES的临床表现为烦躁、谵妄、嗜睡、头痛、头晕、抽搐、痉挛、高热、意识障碍，肺部FES表现为呼吸困难、咳嗽、咳痰、咯血，皮肤表现为前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现出血点，也可见于结膜或眼底。本科曾收治1例股骨骨折并发肺和皮肤改变的典型FES患者，现报道如下。

1 病历摘要

患者，男，29岁，因“车祸伤后腰部及右大腿疼痛活动受限2 h”于2013年10月7日23点30分入住本院骨科。有支气管扩张病史6年，平素有咳嗽、咳脓痰、咯血。入院时查体：体温 37 ℃，心率每分钟118次，呼吸每分钟23次，血压(BP)106/68 mm Hg，右大腿肿胀畸形，压痛明显，有反常活动及骨擦感。入院后急查CT提示：颅内未见异常，双下肺支气管扩张伴感染，右肺中叶挫伤，腹部平扫未见异常，腰3椎体爆裂骨折，椎管轻度占位，左耻骨下支骨折，右股骨中段骨折，移位明显。血常规：血红蛋白124 g/L，红细胞4.33×1012/L，红细胞比容38%，白细胞26.1×109/L，中性粒细胞百分比93.3%，血小板176×1009/L。入院后患者即有发热，血氧饱和度97%(鼻导管吸氧3 L/min)，咳嗽，痰中带血；予以吸氧、补液、抗炎等对症处理。入院后13 h患者感气促，血氧饱和度88%～90%(鼻导管吸氧3 L/min)：pH 7.44，二氧化碳分压(PCO2)30.1 mm Hg，氧分压(PO2)60.2 mm Hg，血氧饱和度(SPO2)91.7%；给予提高氧流量、平喘等治疗后症状仍逐渐加重。72 h后患者呼吸困难加重，血氧饱和度80%～85%(鼻导管吸氧5 L/min)：pH 7.41，PCO227.5 mm Hg，PO244.6 mm Hg，SPO283.7%，遂转入重症医学科。转入后查体发现：腹部(大量)、前胸部、双上臂(较多)及睑结膜(数个)针尖样出血点，立即复查胸部平扫+重建CT：双上肺及右中肺斑片影，右下肺不张，双侧胸腔少量积液。结合病史及临床表现，考虑“双肺暴风雪样改变”，诊断FES。立即予以呼吸机辅助呼吸、补液、镇痛，同时给予甲泼尼龙琥珀酸钠、低分子右旋糖酐等治疗。治疗6 d后，患者呼吸困难逐渐缓解，停呼吸机改鼻导管吸氧下氧饱和度97%～100%。血气：pH 7.43，PCO237.8 mm Hg，PO292 mm Hg，SPO298%。复查胸部CT较前明显好转，遂转回骨科治疗，1周后行手术治疗，术后患者恢复好。

2 讨 论

FES发病机理主要有机械学说(血管外源说)和生化学说(血管内源说)[3-4]。目前临床诊断标准有以下几点。(1)主要标准：①点状出血，伤后2～3 d在颈前，胸前，双肩或眼睑结膜处有出血点；②除外胸部外伤疾患后，有呼吸系统症状如气喘，胸闷，咳痰等，且肺部X线片显示出“暴风雪”样改变；③无颅脑外伤而有中枢神经系统症状，如头痛，不安，易激动，谵妄甚至木僵或昏迷。(2)次要标准：①动脉PO2呈进行性下降，小于60 mm Hg有诊断意义；②血红蛋白下降(<100 g/L)，尤其是身体内无其他出血征象而又补足血容量的情况下，若12 h内下降40～50 g/L，有诊断价值；(3)参考标准：①脉搏每分钟100～120次，有时可高达140次以上；②发热，约38～39 ℃，每分钟脉搏在120次以上，而体温在38 ℃时有诊断意义；③血小板进行性减少；④尿脂肪滴阳性；⑤红细胞沉降率大于每小时70 mm，有诊断意义；⑥血清脂肪酶上升；⑦血游离脂肪酸阳性。当主要标准2项或主要标准1项，次要标准和参考标准有4项以上时均可确诊；无主要标准，只有次要标准1项及参考标准4项以上者，应高度怀疑FES。

本例支气管扩张患者本身存在肺部感染，有发热、咯血表现，同时合并肺部挫伤，故而出现咯血、呼吸困难、低氧血症时，容易忽略FES。而且在入院36 h后才出现典型的皮肤、结膜出血点而引起警惕，复查胸部CT提示暴风雪样改变，明确诊断为FES，及时予以激素、呼吸机辅助呼吸等对症支持治疗，使患者病情很快缓解，生命得以挽救。FES早期肺部X线片可以正常，典型表现为双肺中下肺野多发斑点状实变影，似“暴风雪”样改变，若无并发症，肺部阴影可在1周左右消失。本例出现了典型的肺部影像学改变，收入院双下肺支气管扩张伴感染，右肺中叶挫伤。病情变化时复查胸部CT提示：双肺弥漫性渗出性病变。治疗后复查胸部CT提示双肺弥漫状高密度影较前明显变淡。

此例患者提示有肺部基础疾病患者发生骨折后，出现呼吸困难、咯血、低氧血症、急性呼吸窘迫综合征等肺部表现时，其病因除考虑原发肺部疾患及外伤致肺部损伤外，需要高度怀疑肺部FES可能，做到早期预防、诊断及治疗，对患者预后极其重要。

[1]Cuculic D，Stemberga V，Coklo M，et al.Trauma related fat embolism syndrome in forensic practice[J].Coll Antropol，2010，34(2):723-726.

[2]Volpin G，Gorski A，Shtarker H，et al.Fat embolism syndrome following injuries and limb fractures[J].Harefuah，2010，149(5):304-308.

[3]Mciff TE，Poisner AM，Herndon BA，et al.Fat embolism:evolution of histopathological changes in the rat lung[J].J Orthop Res，2010，28(2):191-197.

[4]Woo OH，Yong HS，Oh YW，et al.Experimental pulmonary fat embolism:Computed tomography and Pathologic findings of the sequential changes[J].J Korean Med Sci，2008，23(4):691-699.

重庆市医学会临床科研专项基金。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.074

B

1672-9455(2015)10-1498-01

2014-11-05

2015-01-15)

△通讯作者，E-mail:zzj19790208@yeah.net。