围产期妇女常见精神卫生问题评估与干预

龙翔云 陆 峥

围产期妇女常见精神卫生问题评估与干预

龙翔云 陆 峥

【摘要】目的 随着医学模式的转变，心理因素对于疾病发生、发展及治疗的影响越来越受到医生及患者的关注，而围产期妇女的心身障碍会直接影响分娩结局和母婴健康。本文通过阅读近年国内外关于围产期妇女常见精神卫生问题的研究成果，总结并介绍关于其病因学、流行病学、评估与诊断、治疗学研究方面的最新进展，了解围产期妇女精神卫生问题对于产妇身心健康、分娩结局、后代发展的影响。提高妇产科医师及临床精神科医师对相关理论的知识水平，重视对妇女孕期及产后常见精神卫生问题的识别和干预。

【关键词】围产期 心身障碍 心理干预 分娩结局 母婴健康

作者单位：200065上海市，同济大学附属同济医院

随着传统生物医学模式向现代生物－心理－社会医学模式转变，产妇的精神心理因素对于怀孕分娩过程的影响逐渐进入人们眼帘，成为影响分娩的四大因素之一［1］。妊娠及分娩不仅是育龄妇女正常生理过程，同时也是产妇一次非常强烈的身体和情感体验，更是一次剧烈的生理和心理应激过程［2］。产妇的精神心理因素可以影响产力，如喜悦、惧怕等，可直接影响产程的进展，进而影响分娩结局及母婴健康，甚至导致异常分娩产生［1］。例如围产期抑郁症作为产妇心身障碍的高频类型，国内外报道的发病率为5%～25%，可在产前、产时、产后对孕妇生理和心理障碍产生进一步的影响，从而诱发先兆早产、产程延长、产褥抑郁等异常妊娠疾病的产生［1］。而众多研究均表明对于孕期妇女进行围产期心理干预，建立针对性的有效的情绪管理方法，可明显改善分娩结局，提高分娩质量［3］。

1　围产期常见精神卫生问题及其诊断分型

围产期精神卫生问题广泛存在于初产妇和经产妇之中，Pancetta E等［4］研究发现可将其分为以下几大类：饮食失调障碍、情感障碍、焦虑性障碍、共病精神疾病、产后精神病、物质使用障碍以及人格障碍。其中物质使用障碍是独立的精神病性紊乱，不作为此次探讨内容。产妇受到来自生理、心理、家庭、社会4个方面的影响，可患有不同类型的精神障碍。

1．1 饮食失调障碍 传统的研究表明，饮食失调症状随着怀孕而减少，产妇体质量基线可反映饮食失调症状［5］。然而怀孕期间的饮食障碍却未得到进一步研究。王丽君等［6］关于围产期抑郁症状的饮食干预研究表明，当对产妇进行预防性营养干预时，可减少围产期抑郁症的发生或者降低其严重程度。而将其作为治疗方法时，可避免或减少可能的抗抑郁药物使用剂量。这虽未表明饮食失调障碍与围产期的直接关系，但是却明确了饮食干预作为心理障碍治疗手段的巨大潜力。

1．2 情感障碍 情感障碍也称为心境障碍，包括围产期抑郁症和双相情感障碍，广义上的情感障碍还包括心境恶劣障碍。围产期抑郁症是围产期的高频情绪障碍，分为产前抑郁和产后抑郁，国内流行病学报道的产前抑郁发病率在12%左右，产后抑郁发病率为3．8% ～16．7%［1］，西方社会流行病学报道相关发病率为5%～33%和10%～15%，随着近年来经济和社会的发展，产后抑郁症呈上升趋势，多在产后两周内发病，产后4～6周症状明显［4］。两者具体病因不明，从家庭与社会方面来说，石瑞珊等［7］对335例围产期抑郁症患者研究表明产前抑郁的相关危险因素为高龄、低收入、家庭关系紧张、缺乏社会支持等，产后抑郁的相关危险因素为产前抑郁、婴儿性别、不良坐月子方式、家庭与婚姻关系紧张等。产妇一方面要适应母亲身份的转变，另一方面可能还要克服重男轻女等传统观念所带来的影响，两者的平衡也是产妇抑郁症内因与外因间的博弈。在生理因素方面包括Coppen A等在内的研究发现情感障碍的程度和游离色氨酸的水平呈正相关，除此之外还有孕激素、雌激素等多种内分泌激素水平的变化，这种生物化学改变最终指向抑郁症的发

生［8］。关于围产期妇女双相情感障碍，相关研究表明高达50%的双相情感障碍患病妇女在围产期有复发的危险，可见分娩往往是双相情感障碍不可忽视的内因之一［8］。近年来对于情感障碍的研究表明，各型双相障碍的发病率高达5%，在围产期这个妇女生理及心理应激的高峰时期，其对于产妇的影响理应得到更多的重视［9］。

1．3 焦虑障碍 因为对分娩过程的恐惧以及对新生儿的担心等原因，产妇常广泛地出现焦虑障碍。适当的焦虑可以提高机体的应激能力，而过度的焦虑则是一种病态心理。临床上可将围产期焦虑障碍细分为强迫症、广泛性焦虑障碍、恐惧症和特定的恐惧症。国外的相关患病率报道为4．5%～15%［9］，国内李艳娥等［9］对一年内随机抽取的120例产妇进行心理干预的研究发现高达65%的产妇可因为不同原因在产前或产后出现焦虑症状，90%的孕妇会对分娩疼痛，产程生理变化如宫缩等感到恐惧。随着心理干预逐渐融入产妇常规治疗中，Zambaldi CF等［11］研究表明越来越多的女性分娩后会经历创伤后心理障碍，虽然这属于应激障碍的内容，但是其发病与产前或产后的焦虑情绪是密不可分的。值得注意的是，产后妇女的强迫症和广泛性焦虑障碍相关报道患病率一直都远高于一般妇女［12］。在特定的恐惧症中，越来越多的Tokophobia（对孩子出生的病态恐惧）也随着相关研究而逐渐从临床中被挖掘出来，Rouhe H［13］等研究表明患有Tokophobia的产妇往往是选择性剖宫产中一支不小的力量。各型焦虑性精神障碍都会表现为产前或产后的过度焦虑，对产妇分娩有负面影响，进一步导致剖宫产率和产后出血率增加［14］。

1．4 共病精神疾病和人格障碍 尚未有研究表示围产期精神疾病与一般人群精神疾病有明显区别，主要包括精神分裂症及偏执性精神障碍等，多为妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障碍。黄维军［15］研究9年内49例共病精神疾病的产妇发现分娩后雌激素水平剧降，多巴胺反跳性增加使孕前有精神病史的产妇病情复发，但仅有3例三胎均为女婴的产妇出现精神障碍与妊娠有明显关系。国外相关研究表明产后3个月复发精神疾病的风险达到24%～25%，可能围产期体内激素水平的转换，所导致内环境的紊乱使得精神疾病无处藏身［16］。A Jablensky［8］在总结近百年来精神分裂症的流行病学一文中指出：精神分裂症的患病率为1．4‰～4．6‰，发病率为0．16‰～0．43‰。与我国北京市海淀区的报告0．11‰相接近，国内相关流行病学调查报道精神分裂症患病率为：城市6．71‰，农村4．13‰［8］。产后精神病是围产期精神疾病的一种特殊类型，又名产褥期精神病。Chaudron LH等［17］研究表明将近2／3的围产期精神病患病妇女会在产后两周内复发产后精神病，预先存在的围产期双相障碍是最大的风险之一。王青［18］对40例产后精神病患者研究发现其发病受到分娩前后生物学因素、产妇心理因素、社会及家庭四方面的影响，其中75%有精神病史或精神病家族史。患者往往会表现为行为紊乱、杀婴等观念和行为，对于母婴健康和产妇家庭和谐造成不利影响，因此应根据临床表现、典型病史等尽量做到早发现、早诊断、及时治疗［18］。

人格障碍是指明显偏离正常且根深蒂固的心理行为方式，具有适应不良的性质。人格障碍多于早年开始，于童年或少年起病［8］。国内外对于围产期妇女共病人格障碍的研究甚少，却有很多关于人格特性对于产妇分娩过程的影响。张素云等［19］对570例产妇研究发现将产妇性格定性为外向稳定、外向不稳定、内向稳定和内向不稳定4种类型时，外向稳定的性格类型发生心理障碍者较少，内向不稳定性格类型发生心理障碍者较多。

1．5 诊断与评估 各类精神障碍都可依据典型病史和临床特点辅助诊断，较常用的诊断标准有美国精神病学会的精神疾病诊断与统计手册第4版（DSM-IV）、国际疾病分类第10版（ICD 10）及中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD 3），同时使用焦虑自评量表（SDS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）等临床评量表进行进一步评估。例如抑郁评分量表（EPDS）可以直接发给产妇，EPDS总分≤12分为阴性，EPDS＞13分为阳性，即可确诊为产后抑郁症，其他类型量表此处不做赘述。

2　常见精神卫生问题对于产妇的影响

无论是过度的焦虑或是抑郁对产妇和婴儿在产前、产时、产后都易造成不利的影响。刘杰等［20］随机抽取100例先兆早产孕妇研究表明孕期心理焦虑、抑郁等不良情绪导致的心理应激可致母体内分泌变化，促使胎盘产生促进胎儿发育成熟的活性因子，加快胎儿成熟以致早产。Hilmert CJ等［21］研究发现孕期压力感、焦虑类型与孕周长短明显相关，与足月产组相比，早产组女性焦虑和应激水平明显上升。早产儿各器官未完全发育成熟，易发生呼吸窘迫综合征等疾病，使得新生儿伤残率提高，约15%早产儿在新生儿期死亡［22］。

产前精神障碍使得产妇在分娩过程中易发生“恐怖－紧张－疼痛”综合症。孕妇产前过度紧张、恐惧等情绪对三个产程都有不利的影响［10，23］。魏晨彬等［23］在对200例产妇随机采取心理护理和常规护理研究时发现，心理护理组较对照组总产程用时短，剖宫产率分别为15%和31%。这些研究表明产妇的负性心理状态会导致产程延长，产程延长可进而影响胎儿娩出等过程，从而增加阴道手术产及剖宫产率或增加产后出血量［24］。特别是第二产程延长对于孕妇及胎儿有极大的危害，对孕妇有引起泌尿生殖瘘及子宫脱垂的可能，胎儿极易诱发缺氧缺血，从而导致新生儿窒息及死亡［1］。

产妇共病焦虑障碍、情感障碍等可导致新生儿质量的下降，对于新生儿发展有潜在的不利影响。赵常民等［25］对140例儿童孤独症患者研究表明其发病与母孕期情绪、母孕期感冒史等因素密切度很高，但其未进一步探讨这些高危因素是否与孤独症的患病具有特异性的对应关系。产妇精神障碍若继发产后抑郁症，不仅影响产妇的健康，危害产妇及婴儿，甚至会影响到家庭和社会［26］。

随着近年来医患关系越来越紧张，部分患者怀有对医护人员不信任的心理。李艳娥等［10］2009年的研究发现有6%的患者对医院及医护人员抱有逆反抗拒心理，如今这个数字只增不减，患者若不配合产前各项检查及操作，常规治疗的开展也无从下手。

3　围产期精神卫生问题的治疗

多方面联合干预，建立健全专业的情绪管理及训练方法，可有效减少负面情绪对产妇身心健康的影响，具体措施可总结为以下几个方面。

3．1 家庭治疗 联合孕产妇家庭对孕产妇提供规范化的产前自我情绪管理训练，借助其亲属的力量帮助患者树立自信、乐观的心态［10］。耐心讲解分娩的过程，家属陪伴分娩，给予孕产妇足够的安全感。特别注意对于有严重重男轻女思想的孕产妇家庭要做好产前教育，以期消除其担心的心理［10］。

3．2 产科常规治疗 向孕产妇讲解关于妊娠及分娩的相关知识，讲解分娩时必要的呼吸技术及肢体放松技术［9］。产时密切注意三个产程的异常变化，及时给予适当的工具或药物助产，产后严格防止产褥感染、产后抑郁等症状的发生［23］。

3．3 心理治疗 心理治疗是首选治疗方法。（1）产前对孕妇进行完整准确的心理分析，采取暗示及认知疗法增强孕妇的自信心，责任制护士负责沟通疏导，增加孕产妇的亲情感和信任感，消除紧张、焦虑、恐惧的不良心理。（2）第一产程历时较长，产妇体力消耗较大，加上宫缩疼痛的出现，易出现焦虑情绪。护理人员应根据不同产妇特点进行相应的心理护理。适当给予鼓励或安慰，足够的营养及饮水，细心照护，指导或帮助其改善呼吸方式，以消除产妇的恐惧心理，保证产妇顺利进入第二产程。（3）第二产程持续而强力的宫缩会使产妇的心理发生巨大的变化，护理人员要密切观察产妇的情绪变化，以熟练果断的助产操作给予产妇自信心，同时不断给予产妇精神上的慰藉，以保证胎儿顺利娩出。（4）伴随着胎儿的娩出，产妇在第三产程可表现为情绪激动，此时应使用合适的方法稳定产妇情绪，叮嘱其注意休息，防止产后出血。（5）规范产后对产妇的随访，产褥期密切注意产妇情绪变化，此时若产前情绪管理训练得当可有效防止产后抑郁及其他产后精神障碍疾病的发生［23，26］。

3．4 药物治疗 围产期精神障碍尚不主张使用药物治疗，精神药物可以通过胎盘对胎儿发生药物不良反应，常见的出现围产期综合征，严重者可致胎儿畸形，对远期的神经行为也可能产生影响［27］。美国FDA尚未正式批准任何一种精神药物可以用于孕期和哺乳期，没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。即便必须要使用精神药物时，也必须要谨慎，对于药物的使用要与家属及患者做好风险-效益分析［28］。

4　小结

围产期妇女若能在产前得到合适的心理干预治疗，对于母婴健康及新生儿的发展都有极大的帮助。当今社会，医院大环境的嘈杂和医患关系的紧张，使得心理干预融入产妇常规治疗这一目标变得遥不可及。我国虽一直强调剖宫产率的控制，但是国内很多医院的剖宫产率却呈升高趋势，有些医院已经达到了50% ～70%［29］，这与孕产妇产前精神的失控是密不可分的。当前亟待解决的两个问题是孕产妇产前心理干预的广泛应用和精神药物对孕产妇精神障碍的支持。利用心理干预对孕产妇精神障碍的治疗不仅要求护理人员周到的护理和扎实的专业知识，同时也需要孕产妇家庭及社会环境的支持，具有多方面的不确定因素。药物治疗虽然安全性一直饱受诟病，但是对于合并精神分裂症等精神疾病的孕产妇适当应用精神药物却是必不可少的，所以开发可以安全适用于孕产妇的精神类药物是解决围产期精神障碍的另一条不可舍弃的道路。值得一提的是营养调节作为孕产妇产前干预的积极作用应该得到肯定及进一步的研究应用。

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（修回日期：2015－03－11）

收稿日期：（2014－11－24）

通讯作者：陆峥，主任医师，副教授，主要研究方向为心身医学和难治性抑郁症，E-mail：luzheng＠tongji．edu．cn

doi：10．3969／j．issn．2095－9346．2015．04．025

【中图分类号】B844．5

【文献标识码】A

【文章编号】2095－9346（2015）－04－0317－04