《金匮要略》论妇科癥病条文浅析

《金匮要略》论妇科癥病条文浅析

★赵雯甘静严余明*(浙江中医药大学基础医学院杭州 310053)

摘要：目的：探讨《金匮要略》中关于妇人妊娠癥病不同医家的见解，更好的理解其理论并指导实践。方法：通过仔细研读和思考历代医家对《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中关于癥病的不同注解，提出假设，用临床疗效来验证不同说法的性质，并予以思考和总结。结果：经临床验证，第一种“是癥说”是可行的；第二种“是胎说”在辨证视为另一种形式的“是癥说”后也是可行的；第三种“癥加孕”的情况在古代有限的医疗水平下也是可行的，现代还需辨证来看。结论：桂枝茯苓丸在妇科方面用于广义的“癥疾”，不仅仅包括妇科积块、炎症、囊肿，还包括损胎、畸胎、死胎和一部分正常胎儿。临床运用的验证能更好的排除理论的争议，为深入学习中医经典理论打开思路。

关键词：金匮要略；妊娠；癥病；桂枝茯苓丸

《金匮要略》是古代汉族医学的经典著作之一，是东汉的张仲景撰写的《伤寒杂病论》十六卷中的“杂病”部分，“金匮”寓意珍贵，“要略”寓意重要且简明的内容，它是仲景刻苦钻研医学，勤求古训、博采众方后多年医学医术的经验总结，是我国第一部从理论到实践、确立辨证论治法则的医学专著。古今医家对此书推崇备至，盛赞该书为“医方之经，方书之祖”，是后学者研习中医的必备经典。在《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》篇中记载：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”对于此条文，历代医家见解不一。

多数医家持有“宿有癥病而又怀妊”之说。比如，《金匮要略释义》中指出：“本条指妇人本有癥病，先复受孕成胎，经停未到三月而见漏下，脐上胎动，这是癥病妨害胞胎，所以说是癥痼害。”[1]又如，尤在泾在《金匮要略心典》中指出：“癥痼害者，宿病之气，害其胎气也。于法妊娠六月，其胎当动，今未三月，胎不当动而忽动者，特此癥痼害之之故。”且认为“桂枝茯苓丸，下癥之力，颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并药其胎气也”[2]。这种说法认为，茯苓桂枝丸是用在本有癥病而又怀妊的情况下，其作用是缓消癥积以保护胎儿。而另一些医家却认为，本条条文主要是论述妊娠与癥病的鉴别及癥病漏下的治疗。医家何任认为：“按正常怀孕，往往在三个月后才见胎动，未到三个月自觉好像胎动，而且感觉位置又高在脐部之上，可见不是真正胎动，而是癥病痼疾危害所致。”[3]高学山认为：“本条十一条，凡两段，前五句为一段，辨似胎而非胎之病。后六句为一段，言虽病而暗妊之胎，总以本方为主治。”[4]故而此种观点认为，桂枝茯苓丸是辨别癥胎后用于治疗癥病的方子。在看到各位医学大家们为两种观点争论不休难以定论的时候，余也萌发了一些自己的看法。

在谈及此条文之前，首先需要弄清条文中所提到的“胎动”。所谓胎动，是指胎儿活动的躯体冲击到母体子宫壁时所引起的一种触觉体验。孕妇常常将胎动的感受描述为像鱼在游泳或是翅膀在舞动一般，有时类似于消化不良、胀气、饥饿等所带来的感觉。现在研究认为，胎儿要达到5个月以上时孕妇才能感觉到胎动，即使是一些有经验的经产妇也需要4个月。而条文中的“经断未及三月……胎动在脐上”，这一说法中的“胎动”并不准确，这种“胎动”的感觉可能正如余无言所说“至动在脐上，乃衃血自下，血动而气亦动，实非胎动也”[5]，因此我们认为，本条文所论述的不是胎而是癥的话未免太武断了，这只能说明条文中的“胎动”并非我们现在意义上的胎动，我们不能把它作为评判是癥是胎的一项严苛指标。对于历代医家是癥是胎的说法，在争论不休难以定夺的时候，我们可以先不作评判，无依据的掺合其中不是解决争论的良法，暂且让我们先做三个大胆的假设。

1假设一：是癥说

也就是医家认为本条文是关于癥胎的鉴别及鉴别为癥病后的治疗。胎是指胎儿，那么“癥”是指什么？《金匮要略·疟病脉证并治》将疟后所形成的积块称为癥，而《难经本义》中指出：“故积者，五脏所生。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处。”[6]现在中医将其总结为有形且固定不移的包块。癥病可致经断未及三月后漏下不止，临床用桂枝茯苓丸治疗每每能获得不错的疗效。俗话说实践是检验真理的唯一标准，那么临床疗效也是检验医学理论学说的唯一标准，桂枝茯苓丸现广泛用于妇科子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症、子宫癌变等癥病的病例中，历经千百年的临床检验，因此“是癥说”是可行的。

2假设二：是胎说

此种说法便是假设宿患癥疾的病人癥疾已愈，现怀胎者。若只怀胎而便“经断未及三月，而得漏下不止”，此种严重的情况有三种可能：一者是正常胎儿，由于母体冲任不固，不能摄血养胎而导致的胎漏，其下血是阴道少量出血，时下时止，或淋漓不断的情况，而不是漏下不止，所以此种情况不合理。二者，就算是正常胎儿，现已漏下不止，很有可能胎儿已损或是已经小产，难以继续妊娠。第三种情况便是发育缺陷的胎儿，漏下不止是先兆流产的征兆。而未及三月的小产多半是胎儿发育异常，一类是全胚发育的异常，即生长结构异常，包括无胚胞、结节状胚、圆柱状胚等；一类是特殊发育缺陷，以神经管畸形、肢体发育缺陷等常见。援引《血证论·瘀血》[7]“离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”的医理，我们可将第二种和第三种情况中的损胎、坏胎甚至是死胎视作为“癥”，临床上常用桂枝茯苓丸治疗葡萄胎、异位妊娠和死胎等获得良效，故此种“是胎说”可以辨证视为一种“是癥说”，视为“癥”后也是可行的。

3假设三：癥加孕说

此种说法认为患者本有癥疾而又怀妊。本有癥病，而又怀有胎儿，对于胎儿是“保”还是“消”，需要分情况而论。如果癥疾体积不大，位置距离胎儿较远，可以尝试继续妊娠。但在经断未及三月的怀孕早期单用桂枝茯苓丸是有风险的，如果想运用桂枝茯苓丸缓消癥积的功效来达到保胎的目的，还需再加减用药。如果癥疾体积较大，位置距离胎儿较近，则需视胎为“癥”，果断使用桂枝茯苓丸来祛瘀消癥。在中国古代没有B超等探测仪器下，医者往往很难估计癥疾的大小及与胎儿之间的位置，为避免妊娠过程中突发漏下不止，所以往往会采取保守治疗而多用后者的治法，所以桂枝茯苓丸在古代也多适用于“癥加孕”的情况。

4结语

综合上述讨论，桂枝茯苓丸在妇科广泛用于癥疾，这似乎验证了“是癥说”的观点，但前提是我们要明白现在这个“癥”所包含的范围，它不仅仅是固定不移的包块，还包括无法继续妊娠的损胎(甚至一些无法继续妊娠的正常胎儿)、死胎。所以说不管是“是癥说”还是“是胎说”或是“癥加孕说”，我们都可以把其归为广义上的“是癥说”。中医经典理论博大精深，在认真学习的过程中也要有自己的独立思考，取其精华，去其糟粕，才能更好的将中医精髓传承下去。

参考文献

[1]湖北中医学院.金匮要略释义[M].上海:上海科学技术出版社,1963:203.

[2]尤在泾.金匮要略心典[M].上海:上海科学技术出版社,1958:149.

[3]何任.金匮要略新解[M].浙江:浙江科学技术出版社,1981:171.

[4]高学山.高注金匮要略[M].上海:上海卫生出版社,1956:265.

[5]余无言.金匮要略新义[M].浙江:新医书局出版社,1952:311.

[6]滑寿.难经本义[M].北京:人民卫生出版社,1963:54.

[7]唐容川.血证论[M].北京:中国中医药出版社,1996:113.

The Nodule Disease of Gynecology in Essentials from theGoldenCabinet

ZHAO Wen，GAN Jing，YAN Yu-ming

BasicMedicalCollege,ZhejiangChineseMedicalUniversity，Hangzhou310053，China.

Abstract:Objective:To explore the interpretations of different traditional Chinese doctors,opinions about pregnant woman nodule in Essentials from the Golden Cabinet in order to understand the theory better and guide the practice.Methods: By learning and thinking the interpretations of different traditional Chinese doctors’ opinions about nodule in Combined Cure of Pulse and Synopsis of Woman Pregnancy Illness of Essentials from the Golden Cabinet propose the hypotheses and judge the correctness of vari-ous statement by using clinical effect.Then,think and sum them up.Results:The first one about “the statement of nodule” is possible.It is also possible by regard the second “statement of fetus” as another form of the statement of nodule. The third "nodule and pregnancy" need dialectical perspective in modern times while it is feasible under the limited medical level in ancient times.Conclusion:Cassia twig tuckahoe pills are used to the generalized “nodule disease”in the aspect of department of gynecology,including not only nodule,inflammation and cyst of department of gynecology,also the damaged fetuses, sterility, abortion and part of the normal fetus.The test of clinical application can eliminate theory of controversy better and open the train of thought for a more profound study of traditional Chinese medicine classical theory.

Key words:Essentials from the Golden Cabinet；Gestation; Nodule disease;Cassia twig tuckahoe pills

收稿日期：(2015-03-04)编辑：万崇毅

中图分类号：R222.3

文献标识码：A

通信作者：*严余明(1962—)，女，教授，硕士生导师。研究方向：金匮方药应用。Tel:13646849818，E-mail：yanyuming@hzcnc.com。