腹腔镜阑尾切除的术中处理技巧与并发症探讨

张 罡，彭 勃，徐 超，黄 会

(海口市人民医院胃肠外科，海南 海口 570280)

腹腔镜阑尾切除的术中处理技巧与并发症探讨

张 罡，彭 勃，徐 超，黄 会

(海口市人民医院胃肠外科，海南 海口 570280)

目的 探讨腹腔镜阑尾切除术(LA)的术中处理技巧，减少术后并发症。方法回顾性分析我院2011年1月至2014年12月收治的217例行LA患者的临床资料。结果217例患者中除7例中转开腹外其余患者均在腹腔镜下完成手术，所有患者均治愈出院；术后并发症包括切口感染16例，腹腔脓肿7例，粘连性肠梗阻3例，残端瘘1例；术中标本直接取出法75例中有14例(18.7%)切口感染，而标本袋取出法142例中仅有2例(1.4%)切口感染；术中冲洗腹腔的32例中有6例(18.8%)发生腹腔脓肿，而未冲洗的185例中有1例(0.54%)发生。结论腹腔镜阑尾切除术安全可行；对不同情况的患者选择适当的手术方式及处理技巧可以减少并发症的发生。

腹腔镜阑尾切除术；手术技巧；并发症

微创外科具有安全可行、创伤小、恢复快的特点。随着微创技术的普及，腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)已经在愈来愈多的基层医院开展，大量的患者接受了LA。LA作为腹腔镜外科中相对简单的手术是年轻医生接触微创外科的入门手术之一。本文回顾性分析我院近年来行LA患者的临床资料，旨在探讨LA的术中处理技巧，以减少术后并发症。现将结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年12月在海口市人民医院胃肠外科行LA的患者217例(含中转开腹7例)，男性143例，女性74例；年龄5～81岁，平均37.3岁；发病至手术时间最短10 h，最长5 d，其中发病时间在72 h内者211例。本组患者中术前各项临床资料均明确诊断为阑尾炎，其中右下腹有局限性腹膜炎121例，弥漫性腹膜炎23例，既往有腹部手术史者11例；所有患者均无严重心肺疾病，无凝血功能障碍，能够耐受腹腔镜手术；住院天数3～28 d，平均住院5.59 d。

1.2 方法 术前禁食，术区备皮并插尿管。采用气管插管全身麻醉。术野常规消毒铺巾，脐上缘作1.0 cm弧形皮肤切口，建立CO2气腹，穿刺10 mm Trocar，作为观察孔，置入腹腔镜。患者取头低脚高位，手术台向左倾斜约15°。探查腹腔确诊阑尾炎后行阑尾切除术。直视下于脐与耻骨联合连线中下置入5 mm Trocar，于反麦氏点置入10 mm Trocar作为主操作孔。松解阑尾周围粘连并充分暴露阑尾，阑尾钳抓提阑尾后处理阑尾系膜，包括丝线结扎、双极电凝及超声刀切断等方法。阑尾根部未穿孔者采用丝线结扎阑尾或Endoloop套扎，根部坏疽穿孔者行根部“8”字缝合；腔镜探查中如发现阑尾包裹腔镜下分离暴露困难、腹膜后阑尾、盲肠壁内阑尾或异位阑尾则中转开腹常规切除阑尾。术中脓液采用负压吸引及纱布抹尽，感染、污染较重用生理盐水冲洗，后再吸抹干净。标本取出采用标本袋法或直接由Trocar孔取出。根据阑尾周围炎症渗出及阑尾残端处理情况，决定是否放置引流管，引流管可利用已存在的戳孔引出。最后探查腹腔无活动性出血，无肠管损伤后，释放气腹，关闭切口。

1.3 术中阑尾残端处理 术中阑尾残端处理采用丝线结扎87例，内镜圈套器(Endoloop)套扎114例，根部“8”字缝扎9例，开腹手术后丝线结扎并包埋7例；阑尾动脉处理采用丝线结扎44例，双极电凝31例，塑料夹(Hem-o-lok)49例，超声刀凝固切断93例；标本直接由Trocar孔取出75例(包括开腹7例)，采用标本袋取出142例；术中行腹腔冲洗共32例。

2 结果

除7例因阑尾包裹、腹膜后阑尾、盲肠壁内阑尾或异位阑尾导致暴露及操作困难中转开腹外其余患者均腹腔镜下完成手术。所有患者均治愈出院。术后病理结果证实为急性单纯性阑尾炎23例，蜂窝组织炎性阑尾炎148例，坏疽性阑尾炎32例(其中穿孔19例)，慢性阑尾炎14例。术后并发症包括切口感染16例，腹腔脓肿7例，粘连性肠梗阻3例，残端瘘1例。标本由Trocar孔取出75例中有14例(18.7%)切口感染，而标本袋取出法142例中仅有2例(1.4%)切口感染；术中冲洗腹腔的32例中有6例(18.8%)发生腹腔脓肿，而未冲洗的185例中仅有1例(0.5%)发生。切口感染采用伤口换药、拆除缝线引流、抗感染等措施治愈；腹腔脓肿采用抗感染、腹腔理疗、温水灌肠、B超引导下穿刺引流治愈；粘连性肠梗阻采用胃肠减压、灌肠等保守措施治愈；1例发生残端瘘的患者为阑尾根部坏疽穿孔，采用腔镜下“8”字缝合根部并放置引流管。患者经禁食、胃肠外营养支持、局部冲洗后治愈。阑尾炎病理类型与并发症的关系见表1。

表1 病理类型与术后并发症的关系[例（%）]

3 讨 论

随着微创技术的发展，LA已经在愈来愈多的基层医院开展起来。研究表明，腹腔镜阑尾切与开腹阑尾切除比较有着术后疼痛轻、切口感染率低、住院时间短、康复快、较少阴性阑尾切除等优势[1-4]。阑尾炎的阴性剖腹率达10%～20%[5]，尤以育龄妇女多见。而LA具有传统手术无法比拟的探查腹腔、盆腔的诊断优势，对于诊断不明确的患者尤为受益，大大降低了阑尾炎的阴性切除率。

LA的并发症包括切口感染、腹腔出血、腹腔脓肿、阑尾残端瘘、术后肠粘连、穿刺损伤肠管、腹腔大血管、气体栓塞、穿刺孔疝、二氧化碳蓄积症等[6]。本组发生的并发症有切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻、阑尾残端瘘，未出现其他并发症考虑与样本量小有关。本组除1例切口感染发生于慢性阑尾炎外，其余并发症均出现在蜂窝组织炎性阑尾炎及坏疽性阑尾炎的病例中，可见并发症的发生与阑尾炎的病理类型有明显相关性，病理损害程度越重，发生并发症的可能性越大。

切口感染是LA常见的并发症之一。本组病例切口感染几乎都发生于蜂窝组织炎性阑尾炎及坏疽性阑尾炎的病例中。腹腔内感染是切口感染的危险因素并呈正相关，即腹腔内感染愈重发生切口感染的可能性愈大。而标本的取出方法不同切口感染的发生率也不同。有文献指出不加保护的标本取出方法，增加了术后切口感染的发生率[7]。本组中直接取出法的切口感染率明显高于标本袋取出法。早期手术病例中大部分采用直接取出法，虽然大部分阑尾可以收入Trocar套管中取出，简单、经济、有效，但不可避免会有标本不能完全收入套管或脓液溢出直接污染切口。用标本袋取出能够较好的避免标本直接污染切口。标本袋有商业成品的，也有的医生采用手套或避孕套自制标本袋。自制标本袋虽经济但费时费力，取出时易操作失误不慎将标本滑落腹腔内，不但寻找困难并且加重腹腔污染。而商业成品的标本袋操作简便，但费用昂贵。标本袋法取标本时阑尾易卷曲成团在戳孔处受阻，用力拉扯在极端情况下会导致标本袋破裂，阑尾遗落腹腔。标本取出时通常在腹壁肌层受阻，可在摇晃拉扯标本袋的同时将止血钳由戳孔插入并在腹腔镜直视下扩大戳孔后多数标本可以取出。如止血钳扩大后仍取出困难，可将手指探入扩大后的间隙内将戳孔内径明显扩大，标本即可取出。如出现阑尾及系膜高度水肿，整个标本呈块状，无弹性，手指扩张后仍不能取出，可采取将标本切碎成小块再取出。由于腹腔内气压高，在取出标本袋的一瞬间大量的气体由该戳孔喷出并伴有腹腔内脓液溢出，这可能是即便采用标本袋法仍不可避免有切口感染发生的原因。因此在取出标本前先处理腹腔内脓液，尽量将脓液吸抹干净，减轻腹腔内感染才能有效避免切口感染。另有文献报道超声刀通过超声频率发生器使金属刀头以高频的超声频率进行机械振荡，致组织内的水分子汽化、细胞崩解，达到分离组织的目的[8]，其在处理阑尾时的机械振荡可在腹腔中形成“菌雾”[9]，这可能也是导致切口感染的因素之一。此外取标本时选用左下腹的主操作孔，尽量不经抗感染能力差的脐部穿刺孔。缝合戳孔前需清洗戳孔，皮下脂肪层紧密缝合不留死腔，肌层及腹膜层不予缝合，使腹壁切口内渗出液向腹腔内引流。不缝合肌层有增大戳孔疝的风险，但本组病例中未发现戳孔疝病例，可能与戳孔本身较小，且肌肉纤维并未切断，戳孔可自行闭合有关。

腹腔脓肿亦为阑尾切除术后常见并发症。本组病例有7例出现腹腔脓肿，7例患者术前均有弥漫性腹膜炎表现，病理类型为蜂窝组织炎性或坏疽性阑尾炎。腹腔严重感染是腹腔脓肿发生的高危因素。文献指出对于阑尾炎合并弥漫性腹炎，腹腔冲洗彻底与否是降低腹腔残余感染的决定性因素[10]。而有Meta分析显示：LA腹腔脓肿的发生率较OA高，LA中腹腔冲洗液的增加可加大腹腔污染[11]。过多的腹腔冲洗液可以使得原本局限于右髂窝和盆腔的脓液扩散至全腹，这可能是LA腹腔脓肿较OA高的原因之一。因此在处理腹腔内脓液时尽量吸尽脓液，对于有脓液残留部位采用纱布吸抹干净，尽量避免不必要的冲洗。如有必要冲洗首先调整患者体位(足低右倾位)，避免冲洗液向左侧及上腹部蔓延。冲洗液的量宜小不宜大，少量冲洗后吸尽再冲洗，可反复数次。要注意将盆腔及右髂窝的冲洗液吸尽。如对冲洗效果仍不满意可放置腹腔引流管充分引流。

本组患者出现1例残端瘘病例，为阑尾根部坏疽并穿孔患者，阑尾根部采取了腹腔镜下“8”字缝合的方法。本例瘘可能的原因考虑局部炎症水肿较重，组织脆，虽当时“8”字缝合闭合了阑尾根部但无法包埋根部，水肿消退后闭合处出现小的孔隙形成残端瘘。究其原因为阑尾根部条件差，腔镜下未能妥善处理，亦未中转开腹处理所致。腔镜下阑尾根部的处理有多种方法。比较可靠的有丝线结扎、内镜圈套器(Endoloop)套扎，已经在临床上广泛应用。早期采用钛夹夹闭的方法因为脱落率高，已经被淘汰了。有研究显示采用塑料夹(Hem-o-lok)夹闭阑尾根部的方法对比丝线结扎和Endoloop套扎在手术时间和手术费用上都有明显的优势[12]，值得应用及推广。本组腔镜下处理阑尾根部主要采用丝线结扎及Endoloop套扎。相比较而言丝线结扎对腔镜下打结技术要求较高，对于打结技术可靠的医师选择7号丝线在根部打结一道即可，无需结扎两道。在打结时线结先不拉紧，可将线结推至阑尾最根部再打紧，这是Endoloop套扎无法比拟的优势。笔者曾在处理根部穿孔的病例中，术中发现穿孔以下仍有可以结扎的空间，丝线结扎的优势即可体现出来，仔细将结扎圈推至穿孔一下组织较正常的部位，结扎效果同未穿孔病例，避免了腔镜下“8”字缝合可能出现缝针时组织撕裂的风险。因此在处理阑尾残端时注意每一个细节，选择正确的处理方法，对于根部勉强处理后仍不满意者需及时中转开腹妥善处理方能有效避免残端瘘的发生。

本组未发生术后腹腔内出血的病例。处理阑尾系膜的方法多种多样，有丝线结扎、双极电凝、钛夹夹闭、Hem-o-lok夹闭、超声刀切断等。丝线结扎的缺点依然是操作费时，对技术要求较高，有的病例系膜肥厚丝线不能完全扎紧，切断后仍有出血。电凝止血有术后发生焦痂脱落而出血的风险，对于直径小于2 mm的血管电凝止血较为可靠，因此在处理系膜时需靠近阑尾2 cm内电凝较安全。钛夹夹闭亦有脱落的风险，且在腹腔内留有金属异物。Hem-o-lok夹闭、超声刀切断较安全可靠，但费用相对昂贵。对于腹腔内出血的预防主要在于术者熟练掌握止血技术，术中仔细止血，关腹前仔细检查，局部止血不满意可以数种方法齐上加强止血效果。

随着微创技术的不断发展，各种新技术不断涌现，未来的微创外科医生在熟练掌握各种新技术前提下不断提高手术技巧，注意术中处理的每一处细节，方能最大程度地减少LA并发症的发生。

[1]Long KH,Bannon MP,Zietlow SP,et al.A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy with open appendectomy:clinical and economic analyses[J].Surgery,2001,129(4): 390-400.

[2]Larsson PG,Henriksson G,Olsson M,et al.Laparoscopy reduces unnecessary appendicectomies and improves diagnosis in fertile woman.A randomized study[J].Surg Endosc,2001,15(2): 200-202.

[3]Sauerland S,Lefering R,Neugebauer EA.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy for confirmed appendicitis[J].Cochrane Database Syst Rev,2004,18(4):CD001546.

[4]Gaibutt JM,Soper NJ,Shannon WD,et al.Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1999,1:17-26.

[5]Coursey CA,Nelson RC,Patel MB,et al.Making the diagnosis of acute appendicitis:Do more preoperative CT scans mean fewer negative appendectomies?A 10-year study[J].Radiology,2010,254: 460-468.

[6]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(4):359-360.

[7]郑民华.普通外科腹腔镜手术操作规范与指南[M].北京:人民卫生出版社,2009:53-57.

[8]陈 鋆,王存川,徐以浩,等.超声止血刀在腹腔镜阑尾切除术中的应用[J].暨南大学学报(医学版),2000,21(6):46-47.

[9]王国栋,尹家俊,徐 建,等.腹腔镜阑尾切除术后高热原因的分析及预防[J].中国现代普通外科进展,2014,17(8):666-667.

[10]周辉霞,周 欣,卞红强.儿童阑尾穿孔的腹腔镜阑尾切除术[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):92-94.

[11]Gupta R,Sample C,Bamehriz F,et al.Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J].Can J Surg,2006,49(6): 397-400.

[12]张 星,陈文忠,华科俊.腹腔镜阑尾切除术阑尾根部3种处理方法的比较[J].中国微创外科杂志,2013,13(2):139-141.

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1003—6350（2015）18—2752—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.1001

2015-06-05)

张 罡。E-mail：105417849@qq.com