早孕期全面筛查甲状腺功能对改善妊娠结局的意义

陈雪兰，黄 平，李 辉

(深圳市宝安区松岗人民医院妇产科，广东 深圳 518105)

早孕期全面筛查甲状腺功能对改善妊娠结局的意义

陈雪兰，黄 平，李 辉

(深圳市宝安区松岗人民医院妇产科，广东 深圳 518105)

目的 研究早孕期全面筛查甲状腺功能对改善妊娠结局的意义。方法选择2013年1月1日至2014年6月30日在我院妇科门诊接受孕前筛查的4 202例早孕(孕周≤8周)孕妇作为研究对象。根据筛查结果进行分组，其中以促甲状腺激素(TSH)及游离甲状腺素(FT4)等指标水平均有明显异常者为高风险组（236例），二者均无明显异常者为低风险组(3 966例)。其中高风险组根据筛查的结果进一步分成A、B、C组。其中A组88例有甲状腺病；B组48例有甲状腺相关病症；C组100例既往有其他甲状腺相关病史。对比不同风险程度的孕妇甲状腺功能和抗体筛查情况，不同高风险孕妇群体中甲状腺功能异常者发病率，以及不同风险程度的孕妇最终妊娠结局。结果高风险组的甲状腺功能异常孕妇中甲减、甲亢以及总异常率均明显大于低风险组；高风险组的甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)阳性孕妇中甲状腺功能正常、异常率以及二者总比例均明显大于低风险组；高风险组的甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性孕妇的甲状腺功能异常率明显大于低风险组；B组中，既有TPOAb阳性，又存在甲状腺功能正常者的比例明显高于A组；C组中，既有甲状腺功能异常，又存在甲亢的比例和总异常者的比例显小于A组，既有TPOAb阳性，又存在甲状腺功能异常的比例和总异常者的比例明显小于A组；C组中，既有TPOAb阳性，又存在甲状腺功能正常的比例和孕妇的总比例均明显小于B组；高风险组孕妇的早产、子痫前期、产后出血、胎儿窘迫及胎盘早剥率均明显高于低风险组。上述各项指标比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论对早孕期孕妇实施甲状腺功能的全面筛查并给予相应治疗，可以较好地改善妊娠结局。

妊娠；甲状腺功能；甲状腺自身抗体；筛查

临床上，妊娠期女性常会合并多类甲状腺异常性病症，如甲减、甲亢、低T4血症及自身抗体呈阳性等，不仅对孕妇妊娠是高危因素，而且可能会引发早产，以及胎儿宫内发育迟缓等相关不良妊娠结局[1]。早期发现并给予合理调节可以有效地规避其对孕妇及胎儿的不良影响。本文通过对孕妇在早孕期实施甲状腺功能的全面筛查，并对其妊娠结局进行分析，旨在为孕妇的良好妊娠结局提供帮助，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月1日至2014年6月30日在我院妇科门诊接受孕前筛查的4 202例早孕(孕周≤8周)孕妇作为研究对象。孕妇年龄20～32岁，平均(26.7±2.2)岁。排除标准[2]：(1)既往有其他慢性疾病史者；(2)有自身免疫性病症史者；(3)有碘缺乏地区生活史和饮食习惯者。根据筛查结果进行分组，分成促甲状腺激素(TSH)及血清游离甲状腺素(FT4)等指标水平均有明显异常的高风险组236例及二者无明显异常的低风险组3 966例。其中高风险组根据筛查的结果进一步分成A、B、C组。其中A组88例有甲状腺病；B组48例有甲状腺相关病症；C组100例既往有甲状腺相关病史。所有组别的孕妇在性别和年龄等方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)。本次研究均获得孕妇的知情同意，并由我院的伦理委员会审批通过。

1.2 诊断标准[3]所有甲状腺疾病患者均满足《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(2012年版)的有关标准，其中促甲状腺激素(TSH)≥妊娠期的参考值上限，FT4＜妊娠期的参考值下限，将第2.5及第97.5百分位分别作为TSH及FT4正常值下限及上限，进而确定孕周特异性甲状腺功能的正常值范围。若TSH＜第2.5百分位，FT4>第97.5百分位，可诊断为临床甲状腺功能亢进(甲亢)；若TSH＞第97.5百分位，FT4＜第2.5百分位，可诊断为临床甲状腺功能减低(甲减)；若TSH>第97.5百分位，第2.5百分位≤FT4≤第97.5百分位，可诊断为亚临床甲减；若第2.5百分位≤TSH≤第97.5百分位，FT4＜第2.5百分位，可诊断为低T4血症。甲状腺过氧化物酶抗体(Thyroid peroxidase antibody，TPOAb)>60 mU/L、甲状腺球蛋白抗体(Thyroid globulin antibody，TGAb)>34 IU/ml是阳性。

1.3 方法 对4 202例孕妇均在孕早期进行全面的甲状腺功能筛查，并随访至妊娠结束。统计并记录所有孕妇的整体资料数据和妊娠结局。对比不同风险程度的孕妇甲状腺功能和抗体筛查情况，不同高风险孕妇群体中甲状腺功能异常者发病率，以及不同风险程度的孕妇最终妊娠结局。

1.4 指标检测 所有孕妇均在孕8周前抽取空腹静脉血10 ml，分离出血清，并放于-20℃下保存待测，相关试剂盒均产自法国的Immunotech公司，使用放射免疫法测定FT3及FT4水平，TSH选择免疫荧光分析法进行测定，试剂盒产于天津的协和药业公司。TPOAb及甲状腺球蛋白抗体(Thyroid globulin antibody，TGAb)选择放射免疫法检测，有关试剂盒产于英国的RSR公司。上述指标的检测步骤均严格依照试剂盒的说明书进行操作。

1.5 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数数据比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同风险程度的孕妇甲状腺功能和抗体筛查情况比较 高风险组的甲状腺功能异常孕妇中，甲减、甲亢以及总异常率均明显大于低风险组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。高风险组的TPOAb阳性孕妇中，甲状腺功能正常、异常率以及二者总比例均明显大于低风险组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。高风险组的TGAb阳性孕妇的甲状腺功能异常率明显大于低风险组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 不同高风险孕妇群体中甲状腺功能异常发病情况比较 B组TPOAb阳性的孕妇中，甲状腺功能正常率明显高于A组，差异有统计学意义(P＜0.05)。C组甲状腺功能异常的孕妇中，甲亢以及总异常率明显小于A组，TPOAb阳性的孕妇中，甲状腺功能异常以及总异常率明显小于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。C组TPOAb阳性的孕妇中，甲状腺功能正常以及孕妇总比例均显著小于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 不同风险程度的孕妇甲状腺功能和抗体筛查情况比较[例(%)]

表2 不同高风险孕妇群体中甲状腺功能异常发病情况比较[例（%）]

2.3 不同风险程度的孕妇最终妊娠结局比较 高风险组孕妇的早产、子痫前期、产后出血、胎儿窘迫及胎盘早剥率均明显高于低风险组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 不同风险程度的孕妇最终妊娠结局比较[例（%）]

3 讨 论

甲状腺疾病在生育期女性群体中较为常见，针对孕妇实施早孕期的甲状腺功能全面筛查，进而及时地处理各类异常情况，可有效帮助孕妇改善其不良结局。本文研究发现，高风险组的甲状腺功能异常孕妇中，甲减、甲亢以及总异常率均显著大于低风险组，TPOAb阳性孕妇中，甲状腺功能正常、异常率以及二者总比例均显著大于低风险组，且TGAb阳性孕妇的甲状腺功能异常率显著大于低风险组，符合国外Kim等[4]的报道结果，表明孕早期全面筛查能够较好地反映孕妇的整体甲状腺疾病发病情况。在甲状腺功能异常的孕妇中，甲亢及甲减较为常见，这亦与临床实际相符[5]。同时也说明监测TPOAb及TGAb指标水平十分重要，二者呈阳性与孕妇甲状腺疾病风险情况联系紧密。

本文研究还发现，B组TPOAb阳性的孕妇中，甲状腺功能正常率显著高于A组；C组甲状腺功能异常的孕妇中，甲亢以及总异常率显著小于A组，TPOAb阳性的孕妇中，甲状腺功能异常以及总异常者的比例显著小于A组，甲状腺功能正常以及孕妇总比例均显著小于B组，这提示有甲状腺疾病史和家族史，以及其他相关病史的孕妇虽然在妊娠时无明显甲状腺类疾病症状，却依然可能含有甲状腺疾病的高风险[6]。这也表明早孕期对孕妇的甲状腺功能实施全面筛查很有必要，切不可掉以轻心[7]。

此外，本文研究显示，高风险组孕妇的早产、子痫前期、产后出血、胎儿窘迫及胎盘早剥的比例均显著高于低风险组，提示若能将孕妇早期的风险程度减少，则可较好地确保其获得积极妊娠结局[8]。究其原因，笔者认为这可能是因为妊娠期间受到孕妇机体雌激素水平上升的影响，其肝脏中形成甲状腺结合型球蛋白水平增大，进而使血清T3和T4含量上升，其中以T4上升更加明显[9]。具体而言，妊娠期间孕妇机体TSH变化则从妊娠开始时水平下降，在8～12周时达到最低，而后逐渐回升，到妊娠30周时恢复至非妊娠水平[10]。而妊娠早期胎儿甲状腺激素几乎完全依赖母体供应，其下丘脑-垂体-甲状腺轴则于18～20周逐渐建立，直至妊娠晚期时成熟。因此，妊娠女性的甲状腺功能是否呈正常状态与胎儿和婴幼儿的甲状腺功能联系紧密，在孕早期，即8周左右开始全面筛查孕妇的甲状腺功能状态，并给予及时治疗处理可较好地保证胎儿正常生长发育。

甲亢对于妊娠结局的不良影响主要包含早产、先兆子痫等。早孕期监测孕妇的甲状腺功能以FT4指标为宜，因其与脐带血的T4水平有一定联系，此时可反映甲状腺功能得以控制的TSH却无法完全反映出胎儿的甲状腺功能情况，导致孕妇机体甲状腺功能得到过多抑制并出现胎儿甲减。在妊娠期需维持血清FT4处于正常值1/3范围，在治疗初期需每2周监测甲状腺功能，而后延长到3至4周检查1次，至孕32周可停药，但若出现甲状腺功能的反跳，则应继续使用原治疗方案。

在甲减方面，国际上认为妊娠妇女的亚临床症状可对后代的神经智力发育有一定影响。有报道表明[11]，经L-T4干预后，亚临床甲减孕妇后代在智力评分及运动评分上均稍高于其他正常妊娠孕妇后代，但未经L-T4干预的自然观察组孕妇后代在智力评分及运动评分上均稍低于其他正常妊娠孕妇后代。美国的内分泌学会建议将妊娠期的TSH控制于≤2.5 mIU，FT4维持在非妊娠女性正常范围上1/3水平，而针对SCH患者宜予以L-T4替代性治疗。

在低T4血症方面，含有此病的孕妇子代在1岁及2岁时的智力及运动均发育迟缓，但孕晚期FT4恢复至正常范围的孕妇则预后良好，通过L-T4对于妊娠早期的低T4血症孕妇实施干预能够改善其后代精神智力发育，使有关指数增加到妊娠早期FT4水平处于正常的孕妇后代水平。TPoAb水平上升是后代在25～30个月龄时发生智力发育低下的一种预测因子。Negro等[12]建议为TPOAb阳性孕妇适当补充L-T4 50 μg/d，至其TSH水平＜l mIu/L，避免对胎儿发育的不利影响，而L-T4体内半衰期是7 d，口服L-T4后大约需要4周体内的甲状腺激素水平方可达到平衡，若要确保妊娠12周时孕妇体内血清甲状腺激素水平获得有效浓度，则干预起始时间需选择在妊娠8周前。故本文将甲状腺功能全面筛查时间定为孕8周前，从而及时对有甲状腺功能异常的孕妇实施合理治疗。

综上所述，对早孕期孕妇实施甲状腺功能的全面筛查并给予相应治疗，可以较好地改善妊娠结局，值得临床重视并推广应用。

[1]周佳任,赵 岩,金 镇,等.妊娠早期游离甲状腺素正常妇女甲状腺自身抗体阳性对甲状腺疾病及妊娠结局的影响[J].中华围产医学杂志,2014,6(1):414-418.

[2]Sahu MT,Das V,Mittal S,et al.Overt and subclinical thyroid dysfunction among Indian pregnant women and its effect on maternal and fetal outcome[J].Arch Gynecol Obstet,2010,281(2):215-220.

[3]戴 维,江咏梅.妊娠期甲状腺功能筛查指标的参考值建立及方法学研究现状[J].中华检验医学杂志,2013,36(1):10-13.

[4]Kim CH,Ahn JW,Kang SP,et al.Effect of levothyroxine treatment on in vitro fertilization and pregnancy outcome in infertile women with subclinical hypothyroidism undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection[J].Fertil Steril,2011,95(5): 1650-1654.

[5]徐书杭,刘 超.从不良反应谈妊娠期抗甲状腺药物的使用[J].中华内分泌代谢杂志,2013,29(8):736-738.

[6]Pradhan M,Anand B,Singh N,et al.Thyroid peroxidase antibody in hypothyroidism:it's effect on pregnancy[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2013,26(6):581-583.

[7]郑 莹,徐 春,夏义欣,等.北京地区妊娠早期血清促甲状腺激素筛查的临床意义[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2013,7 (1):3198-3199.

[8]Li Y,Shan Z,Teng W,et al.Abnormalities of maternal thyroid function during pregnancy affect neuropsychological development of their children at 25-30 months[J].Clin Endocrinol(Oxf),2010,72 (6):825-829.

[9]江琳琳,黄 佳,杨冬梓,等.抗甲状腺抗体与妊娠相关疾病关系的研究进展[J].中华妇产科杂志,2013,48(3):222-224.

[10]郭秋琼,周晓莉,何冬梅,等.妊娠期甲状腺功能减退症的筛查及干预对妊娠结局的影响[J].海南医学,2014,25(12):1744-1746.

[11]李越东,刘 洋,刘宏艳,等.妊娠合并亚临床甲状腺功能减退51例临床分析[J].河北医学,2012,18(12):1805-1807.

[12]Negro R,Schwartz A,Gismondi R,et al.Universal screening versus case finding for detection and treatment of thyroid hormonal dysfunction during pregnancy[J].J Clin Endocrinol Metab,2010,95 (4):1699-1707.

Significance of comprehensive screening of thyroid function in early pregnancy period for improvement of pregnancy outcome.

CHEN Xue-lan,HUANG Ping,LI Hui.Department of Gynaecology and Obstetrics,Songgang People's Hospital of Bao'an District of Shenzhen,Shenzhen 518105,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study the significance of comprehensive screening of thyroid function in early pregnancy period for improvement of pregnancy outcome.MethodsFrom January 1,2013 to June 30,2014,a total of 4 202 pregnant women in our hospital accepting prenatal examinations(with gestational age of less than 8 weeks) were enrolled in the study.According to the results of thyroid-stimulating hormone(TSH)and free thyroxine(FT4)indexes,the pregnant women were divided into high risk group(with significantly abnormal levels,236 cases)and low risk group(with normal levels,3 966 cases).The high risk group was further divided into group A(88 cases,thyroid disease),group B(48 cases,thyroid related disease),group C(100 cases,with history of other thyroid related diseases) according to the screening results.The thyroid function,antibody screening of thyroid function in pregnant women with different degree of risk,incidence of abnormal thyroid function,and final pregnancy outcome were compared.ResultsThe hyperthyroidism,hypothyroidism,and total abnormal ratio in pregnant women with abnormal thyroid function in the high risk group were significantly higher than those in low risk group.Ratio of normal thyroid function,ratio of abnormal thyroid function,and overall ratio of two in TPOAb positive pregnant women at high risk group were significantly higher than those in low risk group.The ratio of abnormal thyroid function in TGAb positive pregnant women in the high risk group was significantly higher than that in the low risk group.In group B,the rate of TPOAb positive pregnant women with normal thyroid function was higher than that in group A.In group C,the rate of pregnant women with both abnormal thyroid function and hypothyroidism,as well as the total abnormal ratio were lower than those in group A,and the rate of TPOAb positive pregnant women with abnormal thyroid function,as well as the total abnormal ratio were smaller.In group C,the rate of TPOAb positive pregnant women with normal thyroid function and the total ratio were significantly less than those in group B.The incidences of premature birth,preeclamp-sia,postpartum hemorrhage,fetal distress and placental abruption ratio in high risk group were significantly higher than those in the low risk group.The differences were all statistically significant(P＜0.05).ConclusionThe implementation of a comprehensive screening of thyroid function during early pregnancy in pregnant women,together with appropriate treatment,can effectively improve the pregnancy outcome.It is worthy of attention and application.

Pregnancy;Thyroid function;Thyroid autoantibodies;Screening

R714.12

A

1003—6350（2015）18—2697—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.18.0980

2014-12-12)

广东省深圳市宝安区卫生局（编号：2014304）

陈雪兰。E-mail：895160400@qq.com