PDCA循环在我院抗菌药物使用强度管理中的应用

陈高勇，张 洁，魏后超，杨 谭，文 娟，张 玲

(柳州市柳铁中心医院药剂科，广西 柳州 545007)

·药物与临床·

PDCA循环在我院抗菌药物使用强度管理中的应用

陈高勇，张 洁，魏后超，杨 谭，文 娟，张 玲

(柳州市柳铁中心医院药剂科，广西 柳州 545007)

目的 探讨PDCA循环对我院抗菌药物使用强度的干预效果。方法应用PDCA循环对我院抗菌药物使用强度进行持续性干预，干预后进行评价、总结和持续改进，从而不断提高合理用药水平。结果应用PDCA循环后我院抗菌药物使用强度逐渐下降，由2014年第一季度的47.58 DDD分别降至第二季度的41.07 DDD和第三季度的38.54 DDD，到第三季度时我院抗菌药物使用强度达到了管理要求。结论PDCA循环能够降低抗菌药物使用强度，建议在抗菌药物的管理中推广应用，以促进临床合理用药。

PDCA循环；抗菌药物；使用强度；合理用药

抗菌药物的发现和应用是20世纪医药领域最伟大的成就之一，人类应用抗菌药物有效地治愈了各类严重的细菌感染性疾病，降低了各种严重细菌感染性传染病的死亡率。近年来抗菌药物的广泛和不合理使用，不仅导致了医疗资源的浪费和医疗费用的增长，还导致了病原菌对抗菌药物的日益耐受，甚至出现了多重耐药(Multi-drug resistant)和广泛耐药(Pan-drug resistant)的细菌感染[1-2]。细菌耐药性的产生引起了医药界和社会各界的广泛关注。卫生部先于2004年颁布了《抗菌药物临床应用指导原则》，然后在2011年5月启动了连续三年的全国范围内的抗菌药物临床应用专项整治活动，又在2012年8月实施了《抗菌药物临床应用管理办法》，这一系列举措的实施旨在提高抗菌药物合理使用水平[3]。作为医疗机构合理使用抗菌药物的一项重要指标，抗菌药物使用强度一直是国家卫生和计划生育委员会(简称卫计委)监测的重要内容，我院根据实际情况，应用PDCA循环对抗菌药物使用强度进行管理，取得了较好的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 计划阶段(Plan)

1.1.1 现状调查 对我院2014年第一季度的抗菌药物使用情况进行调查分析，存在的主要问题为：(1)第一季度我院抗菌药物使用强度为47.58 DDD，未达到卫计委规定的住院患者抗菌药物使用强度控制在40 DDD以下的要求。(2)抗菌药物给药剂量或给药频次不适宜。例如，头孢他啶注射剂(复达欣)用于80岁以上老年患者时一日剂量最高不应超过3 g，但医师却用到了4 g/d(一次2 g，2次/d)。(3)抗菌药物联用不适宜。如哌拉西林舒巴坦与阿莫西林克拉维酸钾联用、五水头孢唑啉与头孢他啶联用以及克林霉素与依替米星联用等，均为不适宜联合用药：前二者因所联用的抗菌药物均为β-内酰胺类抗菌药物，作用靶点相同，故不需联用；后者为林可霉素类抗菌药与氨基糖苷类抗菌药联用，因易导致骨骼肌软弱或麻痹而不宜联用。(4)预防性使用抗菌药物不规范。如预防金黄色葡萄球菌感染一般首选第一代头孢菌素，但有的病例却使用头孢他啶；又如Ⅰ、Ⅱ类切口手术预防用药时间为24 h，最多可延长至48 h[4]，但有不少病例预防性使用抗菌药物超过了术后24 h，甚至有部分病例在患者无细菌性感染的情况下预防性使用抗菌药物超过了术后72 h。

1.1.2 原因分析 抗菌药物使用强度的计算公式为：抗菌药物使用强度=抗菌药物消耗量(累计DDD数)÷(同期收治患者人天数)×100%，其中DDD数为抗菌药物使用总量(g)与DDD值的比值，同期收治患者人天数为同期出院患者人数与同期患者平均住院天数的乘积，DDD为约定日剂量(Defined Daily Dose)，是指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量。根据抗菌药物使用强度的计算公式以及第一季度抗菌药物使用情况的现状调查，我们分析导致医院第一季度抗菌药物使用强度过高的因素为：(1)临床医师不合理使用抗菌药物的情况较多，如抗菌药物单次给药剂量过大、每日给药频次过高、使用疗程过长以及不合理联用等，这些最终导致了抗菌药物消耗量增多。(2)制度的学习和落实不到位。虽然制定了合理使用抗菌药物的规章制度，但临床科室未认真学习或者执行力度不够，管理人员监督检查不到位，缺乏与临床医师及时有效的反馈和沟通。(3)医院信息管理系统(Hospital Information System，HIS)不够完善。首先是缺少合理用药管理模块，即缺少“用药防火墙”，不能对医师开具的不合理医嘱进行实时拦截；其次是不能提供药品使用说明书供医师实时查询；最后是不能通过HIS对抗菌药物使用强度进行信息化实时监控。导致我院第一季度抗菌药物使用强度过高的原因分析如图1的鱼骨图所示。

图1 2014年第一季度我院抗菌药物使用强度超标原因分析图(鱼骨图)

1.1.3 确定管理目标 一季度我院的抗菌药物使用强度为47.58 DDD，不符合卫计委关于抗菌药物使用强度控制在40 DDD以下的要求，因此，医院专门成立抗菌药物使用强度质控小组对医院抗菌药物的合理使用进行督促，将其使用强度控制在40 DDD以下。

1.2 实施第一阶段干预(Do) 针对抗菌药物使用强度超标的原因，第二季度我们采取了以下措施进行干预：

1.2.1 完善相关制度 重新修订与抗菌药物的临床应用和管理有关的制度及规定，包括“抗菌药物临床应用和管理实施细则”、“抗菌药物临床应用分级管理制度”、“特殊管理抗菌药物临床应用评价标准”、“临床科室抗菌药物应用控制指标”和“抗菌药物处方、医嘱专项点评制度”等。

1.2.2 加强抗菌药物知识培训 对临床医师进行抗菌药物临床应用培训并考核，只有考核合格者才授予抗菌药物处方权。积极开展抗菌药物处方、医嘱专项点评，每月对临床医师不合理使用抗菌药物的情况进行点评，归纳和总结常见的问题，并针对这些问题对临床医师进行培训以避免其在下次开具抗菌药物处方或者医嘱时重复出现同类错误。为各临床科室配发医院处方集以方便临床医师学习。

1.2.3 加强监督管理 每月对全院住院患者抗菌药物使用的各项指标进行统计和分析，对各临床科抗菌药物的使用量、使用率和使用强度进行排序，对排名情况和相关数据在医院月质量简报上进行公示，并召集排名靠前的科室负责人和医师进行诫勉谈话。加大对在架病历及回顾性病历的抽查力度：在架病历、回顾性病历的抽查数分别由第一季度的103份和546份增加至第二季度的474份和860份，对病例中不合理使用抗菌药物存在的问题，通过纸质反馈表的形式反馈给医嘱医师及其科室，并在医院月质量简报上进行公示。

1.2.4 完善HIS功能 通过与医院计算机中心合作，进一步完善HIS功能，使各临床科室能够实时监控本科室的抗菌药物使用强度情况，以便其在本科室抗菌药物使用强度超过医院下达的目标管理值时及时采取措施进行干预。

1.3 检查阶段(Check) 实施第一阶段干预措施后，我院第二季度的抗菌药物使用强度为41.07 DDD，虽仍未降至40 DDD以下，但与第一季度的47.58 DDD比较已有明显下降。

1.4 总结经验，持续改进(Action) 通过第一阶段干预措施的实施，我院抗菌药物使用强度在第二季度明显趋向于合理，说明我们第一阶段的干预是有效的。然而，第二季度我院抗菌药物使用强度并未达到卫计委的要求，说明我们仍需对第一阶段的干预措施进行补充和完善，以不断持续改进，达到抗菌药物使用强度控制在40 DDD以下的目的。

1.5 制定第二阶段干预计划与目标(Plan) 通过分析讨论，我们认为医院抗菌药物使用强度在第二季度仍未达标的原因有：(1)缺乏处罚制度，尤其是缺乏对反复出现不合理使用抗菌药物病历的责任医师进行处罚的制度。(2)未及时退药，由于患者提前出院、转科、出现药物不良反应、病情变化或死亡等原因需要停换药，但临床科室却未及时将不需要使用而已领回科室的药品按医院的借退药管理规定在HIS上办理账目清退手续，导致抗菌药物的“消耗量”增大，进而引起抗菌药物使用强度计算结果偏高。(3)未做到与临床医师及时沟通，虽然每个月都进行病历抽查，但对于病历抽查过程中发现的不合理用药问题，我们只是在次月才以纸质反馈表的形式向医师反馈，这就造成了医师得到反馈信息的滞后性。针对以上三点原因，我们将在第三季度增加实施新的干预措施，以确保抗菌药物使用强度控制在40 DDD以下。

1.6 实施第二阶段干预(Do) 除了继续实施第一阶段的干预措施外，我们在第三季度增加了以下干预措施：(1)完善处罚制度。对于责任医师个人，年内发现第一次不合理使用抗菌药物，按所用不合理使用药物同等金额扣罚；第二、三、四次发现不合理使用抗菌药物病例，分别按所用不合理使用药物的二倍、三倍、四倍金额扣罚，扣罚金额由责任医师和上级医师共同承担。对出现三次不合理使用抗菌药物的医师，医院将提出警告，同时限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权，第五次发现不合理使用抗菌药物病例，则取消其抗菌药物处方权半年。(2)督促临床科室及时退药。组织各临床科室对医院的借退药管理规定进行学习，当发现临床科室有须退药的情况发生时，及时督促其办理药品账目清退手续。(3)更及时有效的与临床医师沟通。继续加大对病历的抽查力度，对病历抽查过程中发现的不合用用药问题，改为由即刻电话、临床药师每天早上查房以及当月月中、月末共两次纸质反馈表的方式及时向医嘱医师及其科室反馈。

1.7 评价阶段(Check) 对第三季度抗菌药物使用情况进行统计，结果表明，我院第三季度的抗菌药物使用强度为38.54 DDD，符合卫计委关于抗菌药物使用强度控制在40 DDD以下的要求，说明我们第二阶段的干预措施是可行且有效的。

1.8 总结经验，持续改进(Action) 在新一轮的PDCA管理下，我院第三季度的抗菌药物使用强度达到了卫计委的监测标准。由此可见，根据不同阶段存在的问题制定和实施不同的干预措施，并将那些行之有效的干预措施常态化的保持实施下去，对提高医师合理使用抗菌药物意识，促进全院抗菌药物合理使用有重要作用。另外，多部门合作以及HIS的支持对于全院抗菌药物的合理使用也有重要的促进作用。

2 讨论

作为一种标准化、科学的管理体系，PDCA循环被广泛应用于全面质量管理活动，是全面质量管理所应遵循的科学程序[5]。研究[6-8]表明，将PDCA循环用于抗菌药物管理可取得良好效果。本研究结果也证实了PDCA循环的有效性：自引入PDCA循环后，我院的抗菌药物使用强度便出现了逐渐下降的趋势，即从第一季度的47.58 DDD，降到第二季度的41.07 DDD，最后降到第三季度的38.54 DDD。干预后抗菌药物使用强度从不合理到趋向于合理，最后达到合理水平，说明PDCA循环是一种行之有效的管理方法，具有“持续改进、螺旋式上升”的特点，值得在抗菌药物的管理中推广应用。然而，尽管我院抗菌药物使用强度在第三季度降到了40 DDD以下，但仍有不少不合理使用抗菌药物的情况存在，这可能与我院在第三季度的新进员工对抗菌药物使用说明书掌握不够充分有关。因此，如何提高新进员工的抗菌药物合理使用水平，保证合理用药，将全院抗菌药物使用强度长期有效控制在40D DD以下，将是我们下一轮PDCA循环需要解决的问题。

[1]刘传桂.2010-2011年我院常见病原菌分离及其耐药性分析[J].海南医学,2012,23(11):104-106.

[2]肖永红.合理使用抗菌药物,应对细菌耐药挑战[J/CD].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(1):4-8.

[3]中华人民共和国卫生部.抗菌药物临床应用管理办法[S].中国医学前沿杂志(电子版),2013,5(1):9-14.

[4]中华医学会外科学分会,中华外科杂志编委会.围术期预防应用抗菌药物指南[S].中华外科杂志,2006,44:1594.

[5]蒲皆秀,张 青.PDCA循环在医院人力资源管理中的运用[J].海南医学,2013,24(8):1221-1223.

[6]张建明,史 红,宋 剑,等.PDCA循环在抗菌药物管理中的应用[J].中国卫生产业,2013,19:32-33.

[7]朱丽萍.PDCA循环应用于医院抗菌药物合理使用管理中的体会[J].中国现代医生,2013,51(31):123-125.

[8]王涛省,马新秀,雷 伟,等.PDCA在抗菌药物临床应用专项整治活动中的应用[J].中国现代药物应用,2013,7(22):250-251.

Application of PDCA cycle in the management of antibiotic use intensity in our hospital.

CHEN Gao-yong, ZHANG Jie,WEI Hou-chao,YANG Tan,WEN Juan,ZHANG Ling.Department of Pharmacy,Liuzhou Municipal Liutie Central Hospital,Liuzhou 545007,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the intervention effect of PDCA cycle on management of antibiotic use density(AUD)in our hospital.MethodsPersistent interventions were carried out on the management of AUD by using the PDCA cycle.Then evaluation of the intervention effect,summarization of experiences and continuous improvement were made to enhance the level of rational use of drug.ResultsAfter implementation of PDCAcycle,the intensity of use of antimicrobial agents decreased gradually form 47.58 DDD in the first quarter of 2014 to 41.07 DDD in the second quarter and 38.54 DDD in the third quarter.The intensity of use of antimicrobial agents met the demand of management in the third quarter.ConclusionThe effect of PDCA cycle in the management of AUD is remarkable,and the method should be used widely in the management of antimicrobial agents in order to promote rational drug use.

PDCAcycle;Antimicrobial agents;Intensity of use;Rational drug use

R978.5

A

1003—6350（2015）14—2156—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0778

2014-12-03)

陈高勇。E-mail：cgaoy-121@163.com