自体髂骨移植加锁定钢板内固定治疗短管状骨内生软骨瘤21例

钟 俊，杨淮河，张 军，徐亚平

(中国人民解放军第九四医院骨二科，江西 南昌 330002)

自体髂骨移植加锁定钢板内固定治疗短管状骨内生软骨瘤21例

钟 俊，杨淮河，张 军，徐亚平

(中国人民解放军第九四医院骨二科，江西 南昌 330002)

目的 观察短管状骨内生软骨瘤外科治疗的临床疗效。方法对我院2003年7月至2012年7月期间收治的21例手足短管状骨内生软骨瘤(含合并病理性骨折)患者通过肿瘤刮除、自体髂骨植骨、锁定钢板内固定治疗，观察其疗效。结果21例患者术后标本病理均为内生软骨瘤，12～18个月取出钢板，短管状骨病变区骨性愈合，患指(趾)关节功能良好，无明显疼痛。取出术后继续随访，随访时间6～36个月，平均18个月。内生软骨瘤未出现复发，无病理性骨折发生。临近关节主动活动范围功能无明显受限。结论采用肿瘤刮除、自体髂骨植骨、锁定钢板内固定综合治疗短管状骨内生软骨瘤是安全有效的治疗方法。

自体髂骨移植；锁定钢板；骨内生软骨瘤；

软骨性肿瘤是常见的骨肿瘤，其中内生软骨瘤发生于髓腔内，占良性骨肿瘤的10%～25%[1]。内生软骨瘤具体发病机制不是很明确，有学者认为是与遗传有关的骨内良性的肿瘤[2]，好发于手足部位的短管状骨，是一种常见的良性骨肿瘤，由不能正常骨化的透明软骨在骨内沉积形成，多见于近节指骨，大部分为单发，也可多发。临床上患者多因手指(足趾)等部位疼痛前来就诊，经摄片后发现，部分是因为该部位出现病理性骨折而发现。我院2003年7月至2012年7月期间采用肿瘤刮除、无水酒精烧灼、自体髂骨植骨、锁定钢板内固定综合治疗短管状骨内生软骨瘤21例，取得满意疗效，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组短管状骨内生软骨瘤21例，均为单发，男性12例，女性9例，其中掌、指骨15例，跖、趾骨6例，年龄18～35岁，平均28岁；就诊原因：仅疼痛未骨折者18例，病理性骨折者3例，指、趾末梢血运及感觉均正常。X线特点：均无明显骨膜反应，肿瘤多靠近管状骨的近心端，骨髓腔内出现不规则透亮区，或球囊样膨胀性透亮区，边界清晰，葡萄状分叶，周围出现硬化带，骨皮质变薄，病变区内可见粒样钙化。

1.2 手术方法 选择臂丛、硬膜外或根部神经阻滞麻醉下手术，于患处短管状骨背侧正中切口进入，牵开肌腱、腱鞘，避开两侧神经及血管束，切开并小心剥离骨膜，在骨皮质上开长方形骨窗，骨窗的长为X片中肿瘤显影区域的四分之三(远离关节面0.5 cm)，宽为管状骨横径的四分之三，过长不利于术后钢板的固定，过短影响肿瘤刮除的彻底性。小刮匙彻底清除骨髓腔内豆渣样病变组织，术中送病理检查。大量生理盐水反复多次冲洗骨髓腔，以便于彻底清除软骨瘤细胞，无水酒精烧灼骨髓腔内壁，取自体髂骨块，修剪为小颗粒状，填满并压实于短管状骨的髓腔，将开窗的长方形骨皮质复位，选择合适长短的锁定钢板固定，依次缝合切口；对于因病理性骨折就诊患者，通过骨折处进入髓腔刮除病变组织，无水酒精烧灼骨髓腔内壁，植骨最后按照骨折处理原则临时克氏针固定后锁定钢板固定骨折。术后第3天即开始行患肢指、趾关节功能锻炼。典型病例见图1。

图1 术前术后X线片

1.3 疗效评价 患处掌指(跖趾)关节功能评价采用总主动活动度测定法进行，远指间关节(DIP)、近指间关节(PIP)、掌指关节(MP)主动屈曲之和减去各关节主动伸直之和，为该关节总主动活动度(TAM)，各关节伸直以0°为准，过伸部分忽略不计，TAM= (DIP+PIP+MP)。按照中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[3]评定优良率。优：活动范围正常。良：TAM＞健侧的75%。可：TAM＞健侧的50%。差：TAM＜健侧的50%。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

本组21例，其病变组织切片病理结果均为内生软骨瘤(见图2)。术前TAM为(6.75±1.23)分，术后为(7.98±1.23)分，术后与术前比较，差异有统计学意义(t=3.04，P=0.007＜0.05)。

图2 典型病理切片

术后伤口均一期愈合，患指(趾)外形均无明显异常，术后3个月评估，15例患者患侧TAM与健侧相同，5例TAM超过健侧的85%，1例病变区域累及关节面，其TAM为健侧的75%。功能评定:优15例，良5例，合格1例。12～18个月取出钢板，短管状骨病变区骨性愈合，开窗处骨皮质完全愈合，骨折线消失，患指关节功能良好，无明显疼痛感。取出术后继续随访，随访时间6～36个月，平均18个月。内生软骨瘤未出现复发，无病理性骨折发生。临近关节主动活动范围功能无明显受限。

3 讨论

软骨瘤是一种常见的良性骨肿瘤，根据病灶数目分为单发性和多发性软骨瘤，根据部位的不同又可以分为内生性和外生性软骨瘤。单发内生软骨瘤是来源于软骨内化骨的一种较为常见良性骨肿瘤，发生率仅次于骨软骨瘤和骨巨细胞瘤，多发于青少年，好发于手足部位的短管状骨。内生软骨瘤发生原因不明，一般认为其病因[4]是生长板上结构不良的软骨细胞出现增生，同时异位沉积于干骺端骨髓腔，并在干骺端骨髓腔内发生软骨内成骨。刘飙等[5]认为内生软骨瘤的治疗目的是彻底刮除瘤腔内的肿瘤，植骨或不植骨，保持骨的完整，避免复发。手术治疗是所有外科医生认同的治疗方案，通常的治疗方法是将骨肿瘤刮除，遗留的空腔用自体或异体松质骨填充[6]，也有采用骨水泥作为填充物的[7]。肿瘤组织的彻底刮除是防止复发的关键因素，而瘤腔组织的灭活也是防止肿瘤复发的因素之一[8]。灭活的常用药物有碘酊、碘伏、无水乙醇，骨水泥不仅可以直接用作填充物起到机械性支架作用，同时骨水泥硬化时短时间内大量放热，亦可起到杀灭残留肿瘤细胞的作用。

内生软骨瘤的治疗原则是沿瘤体周围完全性切除或者彻底刮除[9]，刮除病变组织后是否植骨，大部分学者主张用自体松质骨植骨，不过亦有一些学者报道单纯肿瘤刮除术后效果很好，认为植骨是不必要的[10]。微创手术是否能够彻底清除病变组织，避免内生软骨瘤的复发，仍然有着不确定的因素，同时刮除病变组织后的骨髓腔空虚，导致该短管状骨整体强度下降，存在发生病理性骨折的极大风险。对于填充物而言，我们认为与同种异体骨、骨水泥以及其他人工骨生物材料相比较，自体骨移植填塞骨髓腔具有最佳的生物相容性、利于骨诱导，从而使刮除病变组织后的短管状骨能够更快地达到完全骨性愈合。

传统钢板螺钉构造主要通过螺钉扭矩来获得稳定性。在越难获得及维持牢固的螺钉固定的地方，就越难维持骨折端的稳定性。对彻底刮除病变组织后的短管状骨而言，因肿瘤组织增生及侵蚀，其残留的骨皮质均较菲薄，甚至薄如蛋壳，传统螺钉把持力大大降低，从而影响传统钢板的固定效果。锁定接骨板通过螺钉与钢板间角度稳定使固定体系更加完美，骨把持力更强，固定强度更可靠，能满足多种固定的要求[11]。

而锁定钢板系统通过一系列机制将螺钉设计成与钢板相锁定，避免螺钉的滑动，从而形成一种固定角度的单横梁构造。锁定钢板不依赖骨-钢板界面之间的摩擦力。稳定性是靠具有角度稳定的螺钉与钢板之间的界面维持。由于这种锁定内固定器具有稳定的整体性，其锁定头的螺钉的拔出力较普通螺钉高出很多。由于螺钉锁定于钢板之上，除非周围的螺钉全部被拔出或发生断裂，一颗螺钉很难单独被拔出或发生断裂。因此对于清除骨髓腔内内生软骨瘤后变为菲薄的蛋壳状短管状骨，尤其是已经发生病理性骨折的内生软骨瘤患者而言，锁定钢板与传统钢板比较显然更加具有优势。

本组21例植骨后采用锁定钢板固定，术后愈合良好，锁定钢板桥接固定，对病灶区域科提供足够固定强度，促进植骨愈合，未有内固定物松动及移位现象，在病灶清除后植骨桥接锁定钢板技术操作较简便。取出钢板后的随访未发现内生软骨瘤复发及病理性骨折的发生，由此可以认为，在彻底刮除病变组织并灭活骨髓腔内壁后行自体髂骨移植、锁定钢板治疗短管状骨内生软骨瘤具有降低肿瘤复发率、骨性愈合率高的特点，避免了内固定失败及病理性骨折的发生，是目前治疗短管状骨内生软骨瘤的理想方法。

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R738.3

B

1003—6350（2015）14—2129—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.14.0767

2015-01-03)

杨淮河。E-mail：714685480@qq.com