“五步七评法”教学模式在消化内镜培训中的应用

杜奕奇，王宇欣，王东，吴仁培，金震东，邹多武，刘枫，李兆申

(第二军医大学长海医院，上海200433)

●临床教学

“五步七评法”教学模式在消化内镜培训中的应用

杜奕奇，王宇欣，王东，吴仁培，金震东，邹多武，刘枫，李兆申*

(第二军医大学长海医院，上海200433)

消化内镜技术已经成为消化疾病诊治过程中不可缺少的手段，但我国消化内镜的培训过程缺乏统一规范的培训模式。该中心通过20余年的消化内镜培训经验积累，建立了一套简便易行的“五步七评法”教学模式，显著提高了培训效果。该教学模式适合我国国情，为实现短周期、高标准的消化内镜专科医师培训目标奠定了基础，获得第六届国家级教学成果二等奖。

消化内镜;五步七评法;培训模式

消化内镜技术因其渗透性广、实用性强、诊断方式快速直观等优势已成为消化内科发展的支柱和标志之一［1-2］。然而，2013年12月公布的全国消化内镜医师执业情况普查阶段性结果显示，大部分消化内镜医师培训采取“师带徒”模式，不能在短期内达到临床诊治的要求，难以适应日益增长的消化内镜诊疗数量需求和消化内镜医师人员匮乏之间的矛盾。因此，迫切需要建立一个适合我国国情的消化内镜专业人才培训和教学模式。

一、国内外内镜医师培训现状

我国现行的消化内镜培训模式分成初级胃肠镜训练、中级内镜训练和高级内镜训练三种［3］。多数培训中心没有系统化的培训制度的考核方法，部分经培训的内镜医师水平仍达不到预期的临床要求［4］。而在欧美发达国家，消化内镜的培训模式日趋完善，准入、准出标准控制严，毕业学员技能水平较高。而我国在消化内镜的培训评估中，存在“重视出站、忽视过程”的现象，对出入两个环节要求较高，但缺少中间环节的实施标准，在一定程度上影响到学员的学习效果。

二、建立了“五步七评法”教学模式

本中心是亚太地区最大的消化内镜培训中心，经过20余年的消化内镜培训经验积累，逐步建立了一套简便易行的“五步七评法”内镜培训新模式(见附图)。该模式融合了多种信息化的教学手段，可在有限的培训时间内(3-6个月)，最大限度地包含教学的各个要素，初步实现了消化内镜专业人才培训的正规化、规范化。依据该模式，学员的训练共包括五个阶段，学员必须在规定的时间内完成每个阶段的教学内容、达到阶段考核要求后才能进入下一阶段的学习。除了每个阶段的评估(共5次)之外，教学模式中还增加了入学基础评估和后续跟踪评估两项措施，使整个培训模式更加完整。

附图消化内镜培训“五步七评法”模式图

(一)第一评(基础评估)。

入学评估是整个教学过程的启动环节，需要根据学员的自身特点制定个体化的培训方案。培训分为初级班(培训胃镜、结肠镜等)和高级班(培训ERCP或EUS)，如果学员常规内镜操作(胃镜加结肠镜)没有达到1000例的数量，或经过现场考核没有达到应具备的实际水平，则需要从初级班学起。通过该模式的建立，增强了培训的针对性，并为内镜培训准入制的实施奠定了基础。

(二)第一步/第二评(理论学习)。

通过小班课、读片课、内镜专著和电子教材自学，提高学员的理论水平，掌握相关检查的适应证、禁忌证和操作技巧，为理论与实际操作相结合奠定了基础。教学组每年开设小班课52次，读片课每周2次，先后出版教材20部，电子出版物15部，出站时进行理论笔试考核。

(三)第二步/第三评(教学观摩)。

由于受到场地限制，在内镜教学观摩过程中能直接学习的学员数量受限。针对这一困难，我们建立了内镜视频实时传播系统。该系统分为近距离、中距离和远程卫星传播三种模式，分别适用于日常教学、小型学习班教学和大型会议教学。通过为期2周的学习，进一步提高学员实际操作前的认知水平，评估主要采用记录观摩例次、现场提问等手段进行。

(四)第三步/第四评(模型练习)。

因学员在未熟练掌握内镜技术的情况下给病人带来高风险，并涉及伦理学问题［5］，因此教学模型和模具的操作练习是临床前学习的重要手段。本中心与多家单位合作，研发出胃镜、结肠镜、ERCP等多项新一代内镜操作模型，模型内部严格模拟人体自然腔道，仿真度高，学员操作技能大幅提高，已获国家专利。模型练习的评估以在规定时间内达到固定解剖部位为指标，评估合格后才被允许在病人身上操作。

(五)第四步/第五评(病例操作)。

在既往的内镜培训中，多采用教员“放手”学员进行操作的模式，但是这种模式风险高、技术水平提高慢。“手把手”规范教学法是由教员站在学员身后共同操作内镜，规范学员的操作手法和技巧，遇到复杂情况，教员及时干预，避免了“放手”操作的盲目性，不仅提高了针对性和对关键技术的认识，也增强了学生的积极性和自信心［6］。

(六)第五步/第六评(模拟考核)。

通过“临床虚拟内镜考试系统”等软件，提高了内镜学习评估的客观性和真实性。该系统通过3DSMax、ISB等软件建立胃和食道的模型，模拟难以直观表现的胃镜操作过程。通过虚拟考试系统的建立，与教员的主观评估相结合，成为完整、客观的评估体系。

(七)第七评(跟踪评估)。

培训结束不等于评估结束，本中心制定了后续跟踪评估措施，在学员毕业后1年期间，通过调查反馈表、会议演示等多种方法，进一步跟踪学员回原单位开展工作及临床带教等情况，并及时对教学模式进行改进。

三、“五步七评法”教学模式的实施效果

上述“五步七评法”模式将教学流程、教学手段和教学评估三个要素有机整合，在实际应用中收到了良好的教学效果。在回收的1200余份调查表中，学员满意率达100%，合格率由90%上升至98%，复训率由10%降至2%。其中能独立开展EUS和ERCP的学员达到95%。针对近期学员反映的学习新内镜技术的要求，我们在ERCP和EUS的基础上，增加了内镜黏膜下层剥离术(ESD)、贲门肌离断术(POEM)、小肠镜、胶囊内镜等培训内容，进一步完善了培训体系。

四、讨论

目前少数医院已开始使用计算机模拟训练系统，但由于没有形成完整的培训体系，且模拟内镜操作与真实的内镜操作尚有较大差别，部分学员的实际操作能力不足［6］。本中心制定的“五步七评法”培训新模式，可在有限的培训时间内提供可靠的教学效果。更重要的是，教学模式中还增加了入学基础评估和后续跟踪评估两项措施，是其他培训模式所欠缺的，在实际应用中，收到了良好的教学效果，并因此获得第六届国家级教学成果二等奖。

消化内镜是一项实践性很强的技术，在短期内开展技术评价还有很大困难。本模式采用的虚拟内镜评价系统虽可在一定程度上弥补上述不足，但离真实评价学员的操作技术尚有较大差距。如何进一步利用有限的病例资源，实现培训效果的最大化，是我国各内镜培训中心面临的挑战。

五、小结

“五步七评法”消化内镜培训新模式的建立，具有信息化、数字化优点，循序渐进、真实性、客观性、实用性强，对于探索适合我国国情的内镜培训模式做出了有益尝试，也是继续医学教育模式的一种探索和实践。

［1］李兆申．消化内镜医师培训:普及与提高诊疗技能并重［J］．中国医学论坛报，2008，34(14):1

［2］杨均，陈东风．提高消化内镜培训质量的综合措施及临床实践［J］．重庆医学，2011，40(15):1547-1548

［3］杨云生，令狐恩强．现阶段消化内镜医师的进修教育与培训方法［J］．中国消化内镜，2008，2(8):46-47．

［4］陈思文，吴本俨，徐世平，等．消化内镜医师培训的现状及计算机模拟训练系统的应用［J］．临床医生论坛，2013，34(6B):80-85．

［5］王洛伟，徐晓璐，李兆申，等．继续医学教育阶段的伦理学问题及对策［J］．继续医学育，2007，21(32):37-39．

［6］王沧海，林香春，吴静，等．第二阶段住院医师消化内镜培训方法初探［J］．西北医学教育，2013，21(1):198-201．

G642．4

A

1002-1701(2015)01-0097-02

2014-01

杜奕奇，男，博士，教授，主任医师，研究方向:消化内境培训。

*通讯作者

10．3969/j．issn．1002-1701．2015．01．051