唐氏筛查联合四维彩超在产前诊断中的价值*

邓玲 汤辉 黎兴盛 郭平

胎儿先天畸形是指子宫内胎儿由于内在的结构或者染色体异常造成的先天缺陷，人类出生缺陷率较高，国外发病率为15‰，国内发病率为13.7‰，出生缺陷发生依次顺序为：无脑儿（anencephalus）、脑积水（hydrocephalus）、开放性脊柱裂（bifid spine）、脑脊膜膨出（meningocele）、唇腭裂（deft palate）、先天性心脏病（congenital heart disease）、21三体综合征（21-trisomy syndrome）、腹裂（celoschisis）及脑膨出（eneepha locele）[1]。产前筛查可以及时发现先天畸形，唐氏筛查和四维彩超对于畸形胎儿的诊断具有重要意义，及时诊断出具有先天性畸形的胎儿进行选择性流产，对于降低畸形率和提高人口素质都很重要。本文对在本院行常规产检的2578例孕妇用唐氏筛查及四维彩超进行筛查，对其阳性率进行比较，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月-2014年10月在本院产科门诊就诊的孕14~24周的孕妇2578例，所有患者均知情同意，所有孕妇均为单胎，孕妇年龄20~40周岁，平均（27±1.8）岁，35周岁以上孕妇为456例，占17.68%；孕龄14~24周，平均（25±2.3）周。

1.2 方法 所有孕妇均在孕期常规检查基础上采用唐氏筛查联合四维彩超进行检测。唐氏筛查的孕妇在孕16~20周静脉采血2 mL，离心后采用时间分辨免疫荧光法测定甲胎蛋白（AFP）和游离β-人绒毛膜促性腺激素（f-β-hCG），试纸盒由复旦大学张江生物医学股份有限公司生产，仪器为PHOMO酶标分析仪，严格按照要求操作，再结合孕妇孕周、年龄、体重、单双胎情况、高血压 、吸烟等相关因素应用随机软件计算出风险值。唐氏综合症风险率>1/270，18三体综合征风险率>1/350，AFMOM≤0.4为高风险[2-3]。对高风险者行羊水穿刺进行产前诊断，低风险但有单项异常者则联合四维彩超进行胎儿系统超声检查，若超声发现染色体异常软标志，则行羊水穿刺行产前诊断。四维彩超应用VOLUSOW730型彩超机作为检查仪器，具体方法为：患者取仰卧位或者侧卧位，采用直接探测法，用探头经腹部行多切面按常规顺序扫查，仔细检查胎儿全身情况并测量相关数据，继而了解胎儿羊水情况及是否有肢体脐带等遮掩面部情况，对重点部位及疑似畸形部位着重进行检测[4]。所有产前诊断患者均转入省妇幼保健院，每月汇总一次诊断结果，所有筛查孕妇均随访至产后1个月。

1.3 统计学处理 本次统计数据全部经SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料以 （±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 唐氏筛查结果 2578例孕妇中，高危及临界高危人数为125例，其中唐氏高风险孕妇69例，阳性率为2.6%，18-三体综合征高风险孕妇10例，阳性率为0.3%，AFMOM高风险孕妇为46例，阳性率为1.7%，具体见表1。对于以上高风险患者均行电话通知，进行遗传学咨询，在知情同意的前提下建议患者行羊水穿刺或者脐血穿刺胎儿细胞培养染色体核分析，确诊的畸形儿根据随访引产后或者分娩后证实阳性率。

表1 唐氏筛查结果

2.2 四维彩超检查结果 2578例胎儿均成像成功，异常胎儿共25例，其中唇腭裂（包含单纯腭裂或唇裂）6例，脊柱裂3例，外耳畸形2例，心脏畸形4例，肠道闭锁5例，肾积水5例，见表2。

2.3 单独筛查及联合筛查结果比较 经过统计学分析，联合筛查阳性率与唐氏筛查比较差异无统计学意义（P>0.05），与四维彩超比较差异有统计学意义（P<0.05），见表 3。

表2 四维彩超检查结果

表3 单独筛查与四维彩超筛查比较

3 讨论

3.1 胎儿畸形是指胎儿在子宫内发生的结构或染色体异常。胎儿畸形约占活产儿的3%。全世界每年大约有500万出生缺陷婴儿出生，平均每5~6分钟就有一个，85%以上发生在发展中国家。我国先天残疾儿童总数高达（80~120）万，占我国出生人口总数的4%~6%。严重的畸形可导致胎儿（新生儿）死亡或严重残疾。造成胎儿畸形的原因复杂，包括胎儿自身遗传性因素、母体或外界环境因素等。母体因素包含早期接触过量放射线，接触致畸的化学药物，长期饮酒及吸烟，怀孕期间母体感染某些微生物，孕早期高热，孕期高血糖，食物中缺乏叶酸会增加胎儿神经管缺陷和唇腭裂风险[5-7]。遗传因素中由于父母的染色体异常或者基因突变也会导致畸形。预防胎儿畸形，及时检查出严重胎儿畸形并进行引产，是提高出生人口质量的重要手段之一。预防胎儿畸形的手段有：（1）婚前医学检查，通过检查发现的一些疾病，如乙肝、性病等，这些疾病都是会影响后代的健康，引发胎儿畸形，经过治疗后才能怀孕；（2）做好怀孕前的准备工作，做到有准备、有计划的怀孕，进行一些必要的检查，如风疹病毒检测。风疹病毒感染会导致胎儿先天性的心脏病及先天性的耳聋、白内障等畸形，可以通过打风疹疫苗来预防风疹病毒感染。（3）孕前服用叶酸：怀孕前3个月开始服用叶酸，可有效预防胎儿神经管畸形。（4）高危孕妇应行产前咨询。（5）怀孕后定期产检：避免接触不良环境和药物，戒酒戒烟，做唐氏筛查，B超检查等，必要时行产前诊断，及时发现胎儿畸形。（6）需要用药时应咨询医生，避免用药不当影响胎儿[8-10]。

3.2 唐氏筛查是一种通过抽取孕妇血清，检测母体血清中甲型胎儿蛋白、绒毛促性腺激素和游离雌三醇的浓度，并结合孕妇的预产期、体重、年龄和采血时的孕周等，计算生出先天缺陷胎儿的危险系数的检测方法。唐氏血清筛查是检查唐氏儿很有效的方法，任何孕妇都有可能怀上唐氏综合征的胎儿。有研究认为>35岁的是高危人群，几率会随着孕妇年龄的递增而升高。认为80%的唐氏综合征发生在>35岁的孕妇当中。唐氏筛查既能缩小羊水检查的范围，又不会遗漏可能怀有唐氏儿的孕妇，建议每一位孕妇都要进行唐氏筛查，做到防范于未然。唐氏综合征是一种偶发性疾病，所以每一个怀孕的妇女都有可能生出“唐氏儿”。生唐氏儿的几率会随着孕妇年龄的递增而升高（30岁以上的怀孕妇女生出唐氏患儿的几率成倍增加）[11]。检查血清AFP、HGG还可筛查出神经管畸形、18三体综合征及13三体综合征的高危孕妇。通过经济、简便和无创伤的检测方法，从孕妇中发现怀有某些先天缺陷儿的高危孕妇，以便进一步明确诊断，最大限度地减少异常胎儿的出生率。进行唐氏筛查的时间有2个时期：怀孕的第9~13周，称之为孕早期筛查，怀孕的第14~21周+6天，称之为孕中期筛查。无论早中期，一般抽血后一周内孕妇即可拿到筛查结果，如结果为高危也不必惊慌，因为还要进一步通过绒毛活检（早期）或羊水穿刺（中期），从而进行胎儿染色体核型分析检查才能明确诊断。唐氏综合征还没有比较有效的治疗方法，最好是终止妊娠。

3.3 四维彩超 四维彩超的全称是四维彩色超声诊断仪，是世界上最先进的彩色超声设备。由于四维彩超能够表面成像，胎儿的唇腭裂、四肢发育畸形、脑膜膨出、脊柱裂、腹壁裂等先天畸形能更清晰地查出来，因此，四维彩超的诊断资料更有利于医生做出判断[12]。孕期做四维彩超可以检测母亲子宫的结构是否存在异常，能检测出胎盘是否存在异常，能查看是否有异常的出血，能查看胎儿的发育情况，能测定胎儿的年龄等。四维彩超最大的优点是检测筛查胎儿畸形，为早期诊断胎儿先天性体表畸形和先天性心脏病提供准确的科学依据[13]。畸形种类有：（1）面部畸形：如唇腭裂、大小眼、鼻畸形、耳畸形等。（2）神经系统：无脑儿、脑积水、小头畸形、脊柱裂及脑脊膜膨出。（3）泌尿系统：肾积水、多囊肾及巨膀胱、尿道梗阻等。（4）消化系统：脐部肠膨出、内脏翻出、肠道闭锁及巨结肠等。（5）其他畸形筛查：脊柱畸形、腹部畸形、短肢畸形、联体畸形、先天性心脏病及畸胎病等。（6）羊水过多、过少等。四维彩超优势：（1）安全无害：四维彩超是利用超声波进行工作的，它的工作原理类似于雷达，探头放在人体表面产生进入人体内的声波，同时接受反射回的声波，然后产生相应的图像，不存在射线，光波和电磁波等方面的辐射对人体的健康没有影响，是一种安全的无创的检查手段。（2）清楚成像：四维彩超采取国际最先进的超声影像技巧，具有高清晰、高辨别率、高准确度长处，能清晰观察生殖器、内脏器官在内的胎儿的各个部位发育情形。（3）技术先进：四维彩超是目前世界上先进的彩色超声装备。能直观、立体显示人体器官动静态三维构造，最大水平确保了临床诊断的正确性。彩色实时四维超声成像在早期诊断胎儿畸形的临床应用中，对胎儿畸形定位有很高的特异性、灵敏度，更具有无创、可重复多次检查，极具临床应用价值，值得推广应用。3.4 很多畸形通过超声筛查能发现和确诊，而唐氏综合征和其他染色体病单凭常规检查却很难发现和确诊。唐氏综合征是一种偶发性疾病，其发生率占受孕人群的1/100~1/500，占出生新生儿数的1/800~1/600，所以每一个孕妇均有可能生出唐氏儿，分娩唐氏儿的概率会随着孕妇年龄的增高而升高，唐氏患儿具有严重的智力障碍，生活不能自理，40%伴有复杂的心血管疾病，需要家人的长期照顾，抚养一个唐氏儿花费约45万元，给家庭和社会带来沉重的负担[14]。

唐氏筛查可筛查出60%~70%的唐氏症患儿，而仍有30%~40%的唐氏儿会来到这个世上，据统计我国每年约有26 000个唐氏儿出生，平均每20分钟就出生1个唐氏儿，因此大力开展产前筛查，产前诊断实属必要。但要真正提高产前筛查的效果，还必须将多种检查方法结合起来。本院采用唐氏筛查联合思四维彩超以提高畸形儿的检出率。四维彩超是目前分辨率最高的超声图像诊断仪器，能清晰显示人体内的细微结构，能显示胎儿少见畸形或者细小畸形，从而最大限度的阻止了畸形儿的出生，能够多方位多角度的观察胎儿的生长发育情况。为早期诊断胎儿先天性体表畸形和先天性心脏疾病提供准确的科学依据，笔者采用胎儿染色体异常软标志，即在部分正常胎儿能见的非特异性声像表现在染色体异常胎儿中更为常见。软标志主要包括：（1）胎儿颈项组织厚度NT≥3 mm；（2）胎儿肠管内部局限性强回声；（3）胎儿股骨及肱骨短于相应孕周两个标准差；（4）心室内强回声；（5）肾盂轻度扩张；（6）侧脑室轻度扩张；（7）脉络丛囊肿；（8）单脐动脉[15]。

在本次研究中，应用唐氏筛查联合四维彩超进行产前筛查，在选择的2578例孕妇中，应用唐氏筛查共检出畸形胎儿125例，阳性率为4.84%，应用四维彩超共检出畸形胎儿25例，阳性率为0.96%，联合检出率为5.81%，经统计学分析，联合检出率与唐氏筛查比较差异无统计学意义，与四维彩超筛查比较差异有统计学意义，证明唐氏筛查联合四维彩超综合检查对诊断胎儿畸形具有重要意义，可在临床推广应用。

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