剖宫产术后足月妊娠催产素引产临床效果观察*

周华姣 岳红 王明喜 徐朝霞

近年来，随着生活质量的不断提高、环境污染日益严重以及社会观念的快速转变，妊娠期糖尿病的发生率、巨大胎儿的发生率以及剖宫产率也不断上升[1]。由此剖宫产术后再次妊娠孕妇数目也与日俱增，而剖宫产术后分娩方式的选择一直以来备受产科医护人员关注[2]。催产素能否应用于剖宫产术后再次足月妊娠的引产在临床产科工作中仍然存在争议，值得深入探讨[3-4]。因此，本院收集自2012年2月-2014年3月剖宫产术后再次妊娠孕妇842例，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集自2012年2月-2014年3月于本院就诊并分娩的剖宫产术后妊娠孕妇842例，年龄17~43岁，平均（29.27±4.22）岁。均有剖宫产手术史，目前再次妊娠临产住院，包括接受催产素引产和未接受催产素引产的产妇，以及接受催产素引产中的瘢痕子宫产妇和非瘢痕子宫产妇，患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 用药前准备

1.2.1 胎心监护 所有产妇用药前均常规进行电子胎心监护，施行无应激试验（NST），了解胎儿的储备能力，其中，NST显示为有反应型的胎儿才可以选择接受催产素引产。根据参考文献[5]，NST有反应型即：（1）在无宫缩和无外界负荷刺激的情况下监护；（2）20 min之内至少有3次以上胎动伴胎心率加速>15次/min，且加速持续时间>15 s。

1.2.2 阴道检查 所有纳入研究的孕妇用药前行阴道检查，进行宫颈Bishop评分，了解宫颈成熟度，Bishop评分>6分说明宫颈成熟，引产成功率高；Bishop评分>9分说明可以人工破膜。并了解骨盆情况，无骨盆狭窄及异常者可用催产素引产。

1.2.3 测量血压、脉搏 所有纳入研究的孕妇用药前均常规测量血压、脉搏，了解孕妇的身体状况，常规备血。

1.2.4 B超检查 所有纳入研究的孕妇用药前行B超检查，了解子宫瘢痕处肌层是否连续及肌层厚度，子宫肌层连续者可催产素引产[6]。

1.3 药物浓度及滴速调节 先以0.9%氯化钠注射液500 mL静脉滴注，调好滴速，以12 mL/h开始最佳，为精确控制引产的药物浓度，滴注采用输液泵控制，确认输液泵功能正常后，再以1 mL注射器抽取2.5 U催产素加入以上氯化钠溶液中摇匀，以12 mL/h（4滴/min）开始，观察30 min后视胎心及宫缩强度调节滴注速度，每15分钟适当增加滴速，每次增加速度不超过2滴/min，直至有效宫缩（每10分钟有3次或3次以上宫缩，持续时间≥30 s，宫腔压力达40~60 mm Hg），滴速40滴/min仍无有效宫缩，不再增加滴速。

1.4 产程观察

1.4.1 子宫收缩情况观察 由高级助产士专人观察，采用持续胎儿电子监护与单手触摸（将手平放于孕妇腹部宫底部触诊）相结合的方法。滴注催产素期间持续胎儿电子监护，间断以单手触摸宫缩，观察子宫收缩是否规律、持续时间、间歇时间及强度。潜伏期及活跃早期滴速调节保持至有效宫缩，第二产程中滴速调节至宫缩间歇2~3 min，持续40~60 s。

1.4.2 胎儿观察 持续电子胎心监护注意其强弱、速率、规律性，胎心不规律，>160次/min或<110次/min，胎动频繁或减少，要及时查找原因，发现胎儿窘迫情况，立即停药并及时报告医师进行处理。

1.4.3 产程进展情况观察 潜伏期根据宫缩及产妇意愿每2~4小时进行观察，活跃期根据宫缩情况每1~2小时进行观察，第二产程每0.5~1小时进行宫颈内口探查1次，了解宫颈扩张、胎先露下降及胎膜破裂情况，已破膜者注意观察羊水性状，量及颜色；正常产程中，随产程进行，宫口进行性扩张，胎先露不断下降，如有异常情况，及时报告医师并进行相应处理[7]。

1.5 再次剖宫产指征 （1）前次剖宫产发生切口感染、术后晚期出血等并发症与本次间隔时间<2年；（2）前次手术指征仍然存在或本次有剖宫产指征；（3）无顺产史的高龄产妇（年龄>35岁）；（4）接受2次及以上剖宫产手术，或子宫切口记录不详；（5）多胎妊娠或臀先露、肩先露等剖宫产绝对指征；（6）有严重的内科疾病或产科并发症不适宜阴道分娩者[8]。

1.6 试产要求 所有产妇在产程开始时均需在剖宫产手术准备时由专业护士监护，一旦有发生胎儿宫内窘迫、先兆子宫破裂可能时，立即转手术分娩；第二产程尽可能短，但禁止腹部加压以免诱发子宫痉挛收缩破裂；第三产程结束后常规进行宫腔检查，了解前次子宫瘢痕处有无裂伤及其程度，并及时合理处理[9]。

1.7 护理

1.7.1 严格掌握适应证，严格控制滴速 催产素引产并不适宜所有瘢痕子宫阴道分娩者，负责监护的助产士必须明确其适应证[10-11]。（1）仅前一次剖宫产，术式为子宫下段横切口，术中无撕裂、感染、愈合良好；（2）前次剖宫产指征不存在，本次无新的剖宫产指征，头位并具备阴道分娩条件；（3）本次分娩距前次剖宫产2年以上；（4）孕34~37周评估子宫瘢痕肌层连续、无瘢痕缺陷、瘢痕处无胎盘附着；（5）孕妇及家属详细了解瘢痕子宫静脉滴注催产素的风险，同意并签署瘢痕子宫静脉滴注催产素知情同意书；（6）延期或过期妊娠；（7）胎膜早破12 h以上无规律宫缩；（8）羊水过少。具备上述（1）~（5）条件者同时合并（6）~（8）任一种情况，方可行催产素静脉滴注，用药过程中严格控制滴速，在产妇变换体位时，引产过程中定时以秒表计量滴速，确认输液泵功能正常。

1.7.2 一般护理 引产过程中鼓励产妇少量多次进食，以清淡、高热量、易消化食物为宜，注意补充水分。每2~4小时测量一次血压、脉搏，血压升高者，放慢滴速，胎儿电子监护时可采取侧卧位或半坐卧位，胎方位异常时，指导孕妇根据不同胎方位采取相应被动体位[12]。由于催产素有抗利尿作用，水的重吸收增加，可出现尿少[13]。引产过程中注意触诊耻骨联合上方，判断膀胱是否充盈，观察排尿情况，每2~4小时鼓励产妇排尿1次，排尿困难者，必要时予以导尿，发现尿少者，及时报告医师。产妇出汗多，汗湿衣服，及时更换，使其保持清洁舒适。

1.7.3 心理护理及健康教育 瘢痕子宫静脉滴注催产素的孕妇，因担心分娩结局及子宫破裂等严重并发症的发生，易产生紧张及恐惧的心理，由助产士陪伴在产妇身旁，对其讲解分娩知识，催产素的作用，可能发生的情况，及时告知产程进展情况，分享成功案例，给予安慰及支持，缓解孕妇紧张及恐惧心理，增强其阴道分娩的信心。

1.7.4 注意子宫破裂的先兆，做好子宫破裂紧急抢救准备 在引产过程中，应重视产妇的自觉症状，如产妇宫缩时感觉下腹部，特别是瘢痕部位疼痛明显，助产士需仔细辨别，是为产妇对疼痛耐受差或为先兆子宫破裂，用手在宫缩间歇时轻按下腹部瘢痕，产妇未感觉疼痛，胎心率无异常，多为产妇对疼痛耐受差，如在宫缩间歇时轻按下腹部瘢痕，产妇感觉疼痛明显，或伴有胎心率异常，应警惕先兆子宫破裂的发生，及时报告医师进行处理。为降低子宫破裂对母儿的影响，本院瘢痕子宫阴道试产孕妇在入院时常规腹部备皮、备血，产房内备有紧急剖宫产手术包，与手术室、麻醉科、协商建立绿色通道，一旦需要紧急手术结束分娩，立即通知手术护士、麻醉医师入产房进行手术，节约转运及交接患者时间，同时通知新生儿医师提前到场进行新生儿抢救准备。

1.8 统计学处理 使用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料采用（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 最终分娩方式 经专业的产前评估显示842例孕妇中，727例具备经阴道分娩条件，115例不具备经阴道分娩条件。接受阴道试产者277例，试产成功209例（其中有阴道助产6例），试产失败68例，再次接受剖宫产者565例。接受催产素引产46例，其中经阴道分娩34例，经阴道分娩成功率为73.91%，1例先兆子宫破裂孕妇，已及时发现并转为进行剖宫产，无子宫破裂情况发生。

2.2 瘢痕子宫及非瘢痕子宫催产素使用后情况比较 本研究孕妇中接受催产素引产者46例，均确诊为瘢痕子宫，同期收入本院的30例非瘢痕子宫再次妊娠后催产素引产产妇。比较两组产妇的产前产后血红蛋白浓度、总产程、产后出血发生率、总住院时间，差异无统计学意义（P>0.05），说明使用催产素引产在瘢痕子宫或者非瘢痕子宫产妇中的影响是一致的。其中两组产妇产前血红蛋白浓度较产后血红蛋白浓度高，产前产后比较差异有统计学意义（P<0.05）。所有产妇产后24 h出血量为260~570 mL，出血量>500 mL者即为发生产后出血者，瘢痕子宫组发生产后出血3例，非瘢痕子宫组发生产后出血2例，产后出血发生率在瘢痕子宫组和非瘢痕子宫组分别为6.52%、6.67%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05），说明应用催产素引产并不影响产妇产后出血的发生情况；而两组产后24 h出血量比较差异有统计学意义（P<0.05）。胎儿平均体重均在正常范围，无新生儿转入NICU，说明使用催产素引产对新生儿并未造成任何不良影响，总住院时间2~9 d。两组产妇均未发生产褥感染情况，不作比较，其他各项目比较差异均无统计学意义（P>0.05），所有以上结果均说明使用催产素在瘢痕子宫和非瘢痕子宫产妇都是安全可靠的，见表1。

表1 瘢痕子宫组及非瘢痕子宫组催产素使用后情况比较

3 讨论

随着社会生活的快节奏化，剖宫产越来越成为年轻妈妈的首选分娩方式，今年来，剖宫产的产科指征也不断放宽，且剖宫产是解决难产和其他妊娠期并发症的首要方法之一，剖宫产率逐年增加。在临床产科剖宫产越来越多应用的同时，其后遗症，瘢痕子宫在再次妊娠分娩过程中发生子宫破裂的几率增大也成为临床产科关注的热点。

催产素作为临床产科的常用药物，可以调节宫缩节律、增加宫缩力量、降低产后出血发生、减少子宫破裂发生、增加经阴道分娩的成功率[14]。但是在催产素使用的过程中，也有引起宫缩过强而导致难产甚至发生子宫破裂。因此，在使用过程中不仅要注意催产素的使用量，还一定要把握催产素的应用指征，不符合应用指征者一律不能冒险使用催产素，以免引起严重的产科并发症，甚至导致母儿死亡。

本研究收集本院就诊并住院分娩的剖宫产后再次妊娠孕妇842例，其中有46例接受催产素协助分娩处理，产前产后血红蛋白浓度分别为（111.91±11.59）g/L和（102.82±14.22）g/L，比较差异有统计学意义（P>0.05），考虑与分娩过程中及分娩后24 h无法避免的出血有关系，不能说明催产素应用会引起产妇贫血；而发生产后出血者3例，产后出血发生率为6.52%（3/46=0.0652）；胎儿体重平均（3407.46±654.08）g，其中1例低出生体重儿，无新生儿转入NICU；产褥感染发生0例；总住院时间2~9 d，平均（4.24±2.05）d。可见，催产素的应用并未增加产妇产后出血或者产褥感染的几率，也未增加新生儿并发症发生率。

同时，接受46例催产素引产产妇并确诊为瘢痕子宫，与30例非瘢痕子宫再次妊娠后接受催产素引产产妇相比，两组产妇的产前产后血红蛋白浓度、总产程、产后出血发生率、总住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05），其中两组产妇均未发生产褥感染情况，而两组产后24 h出血量比较差异有统计学意义（P<0.05），说明瘢痕子宫产妇产后出血量多于非瘢痕子宫产妇，这与本院之前的报道是一致的[15]。且有瘢痕子宫再次妊娠足月的产妇中应用催产素引产及非瘢痕子宫再次妊娠足月的产妇中应用催产素引产的效果都是一样且安全可靠的。而催产素可能有些帮助产妇产程推进，帮助产妇顺利度过分娩，可以考虑在瘢痕子宫的产妇中使用。

综上所述，催产素用于剖宫产术后足月妊娠引产的风险焦点在于产妇是否发生子宫破裂，子宫破裂增加子宫切除的风险，处理不及时甚至导致母婴死亡、残疾等严重并发症，但在严密监测下及时发现，几乎不会造成严重后果[15]。在严格掌握适应证，控制滴速，严密观察，做好子宫破裂紧急剖宫产及抢救准备下，催产素在剖宫产术后足月妊娠引产是可行、相对安全的，并且可以帮助产妇顺利度过分娩，避免产程过长引起的一系列产科危急症和并发症，催产素引产在剖宫产术后足月妊娠的孕妇引产中是可以安全使用的。

[1] Karachaliou M，Georgiou V.Association of trimester-specific gestational weight gain with fetal growth， offspring obesity and cardiometabolic traits in early childhood[J].Am J Obstet Gynecol，2014，210（14）：24-31.

[2]黄磊.剖宫产术后再次妊娠208例分娩方式临床分析[J].医学临床研究，2008，25（3）：551-552.

[3]高文香.剖宫产术再次妊娠158例分娩方式的选择[J].医学信息（下旬刊），2013，26（8）：322-323.

[4] Gómez L R，Burgos J.Oxytocin versus dinoprostone vaginal insert for induction of labor after previous cesarean section： a retrospective comparative study[J].J Perinat Med，2011，39（4）：397-402.

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists.ACOG Practice Bulletin No.106： Intrapartum fetal heart rate monitoring：nomenclature， interpretation， and general management principles[J].Obstet Gynecol，2009，114（1）：192.

[6]吴云.超声对剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠分娩方式的指导价值[J].中国医学创新，2013，10（12）：68-69.

[7]张平.催产素静脉点滴引产的观察与护理[J].中外医学研究，2012，10（20）：92-93.

[8]郑穗瑾，张秀果.36例子宫破裂临床分析[J].中国妇幼保健，2005，20（14）：1764-1765.

[9]陈静.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床分析[J].实用临床医药杂志，2013，17（9）：137-138.

[10] Landon M B，Lynch C D.Optimal timing and mode of delivery after cesarean with previous classical incision or myomectomy： a review of the data[J].Semin Perinatol，2011，35（5）：257-261.

[11]李楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].山东医药，2010，50（26）：46.

[12]陈改婷，张宏玉.产程进展手册[M].第2版.西安：世界图书出版西安公司，2011：208-243.

[13]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：31.

[14] Taylor A E，Lee H E，Buisman-Pijlman F T.Oxytocin treatment in pediatric populations[J].Front Behav Neurosci，2014，16（8）：360.

[15]李云秀，杨茗，何雅婷，等.剖宫产术后再次妊娠阴道分娩的临床分析[J].现代妇产科进展，2013，22（12）：993-995.