优化治疗在缺血性脑卒中伴抑郁状态的效果评估

郎卫红，赵艳茹

（1.赤峰学院附属医院 心理科；2.赤峰学院附属医院 神经科，内蒙古 赤峰 024000）

我国脑卒中发病率约为120/10万～180/10万，年发病200万例，其中约有60%～70%为缺血性脑卒中[1].卒中后抑郁（Poststrokedepression，PSD）是卒中后常见并发症，发生率约为40%～50%，重度占10%～30%，患者以情感低落、兴趣减退、思维行动迟滞、睡眠障碍、神疲乏力为主要症状表现，部分重度抑郁者甚至可出现自杀倾向甚至自杀行为，PSD已成为卒中存活患者残障的重要原因之一[2].PSD具体发病机制尚不清楚，学术界普遍将其视为生物-心理-社会疾病.PSD尚无特效治疗方法，临床上对于有明显病理性抑郁者常采用药物治疗，疗效虽较好，但用药不良反应发生率较高，且用药拥有一定的局限性，覆盖率低、持续效果不理想.近年来，对于PSD患者，越来越多的学者主张采用副作用更小、疗效更显著的疗法，注重综合化、个体化治疗以替代药物治疗.我院尝试优化缺血性脑卒中抑郁治疗方案，取得一定成效，现报道如下.

1 资料及方法

1.1 一般资料

以2014年1月～2015年2月，医院神经内科、康复科、老年科收治的缺血性脑卒中患者作为研究对象.纳入标准：①临床确诊为缺血性脑卒中；②初次发病；③无原发性认知、精神障碍；③转普通病房，出ICU；④无重大手术、严重创伤；⑤无药物禁忌；⑥未合并免疫性疾病、严重肝肾等重要器官功能障碍；⑦卒中后出现情感低落、兴趣减退、思维行动迟滞、睡眠障碍、神疲乏力等症状表现，或家属反应情绪表现严重有别于卒中前；⑧知情同意.排除标准：①不符合纳入标准；②未获得随访；③合并其他致死性疾病入院.共纳入患者 184例，其中男 44～84岁、平均（68.2±10.4）岁.脑血栓形成140例、腔隙性脑梗死44例.均有不同程度构音障碍-手笨拙综合征、纯运动性偏瘫等症状表现.失语58例.病灶：基底节101例、脑干37例、丘脑33例、其它13例，左侧99例.合并症：高血压132例、糖尿病62例、冠心病37例.既往人格：明显内向81例、明显外向94例，脾气暴躁42例.据入院顺序，将患者随机分为对照组、观察组各92例，两组患者年龄、性别、职业、学历、病情等自然和临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）.

1.2 方法

1.2.1 对照组

给予以卒中药物为主的基础治疗和新型抗抑郁药，选择黛力新、路优泰.以患者是否自伤、自杀、拒绝治疗及SDS＞70分为用药标准，中度患者给予黛力新治疗，轻度患者给予路由泰，其中24例患者给予黛力新，11mg/次，2次/日，早中午饭后口服，持续6周1个疗程，30例患者给予路优泰，中午、晚饭口服，300mg/次，2次 /日，持续 6周.定期进行抑郁量表的评估，遵医嘱酌情增加剂量和疗程.其余患者均给予简单的心理护理，鼓励家属陪护、交流，持续观察.

1.2.2 观察组

在对照组基础上，所有患者均给予个体化治疗，在充分尊重患者及其家属意愿的基础上，据病情选择抗抑郁药物、中成药制剂治疗及生活处方等，同时结合早期健康教育、心理干预、肢体康复锻炼、理疗.

（1）心理评估：住院期间，使用抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，根据量表得分、症状描述等判断和调整治疗策略.

（2）生活干预：医嘱家属落实陪护；控制环境刺激源，避免过强的光、声刺激；注重与患者交流，落实访视，满足患者知情权；开据运动处方，鼓励文娱活动；调整饮食，平衡膳食，保证营养供应；对于睡眠障碍、早醒、入院困难者，给予镇定、安眠药物，有条件者，睡前安排温水泡脚、清洁身体.

（3）康复治疗：①生命体征平稳24h后，即开展康复训练，从小关节活动开始逐渐过渡至下床活动；②康复期，安排患者完成力所能及的日常生活工作，③制定落实结构化、短程、着眼于现在的心理康复疗法，注意纠正错误认知行为，在查房过程中注重发现患者不良行为方式；③安排小脑核电刺激治疗，将两个电极分别放置于患者的两侧耳后乳突处，频率181Hz，强度80～90%，30min/次，早晚各1次，10天为一个疗程，若无法耐受，联合耳穴贴压，辩证取穴，以王不留行籽贴于胶布上贴敷穴位按压，3～5次/d，3min/次，1次持续2-4日，按压以耳朵发红、发热、发胀为宜，据患者具体情况选择单耳或双耳埋豆、交替埋穴.

1.3 观察指标

治疗前、1周后、6周后、3个月后，统计患者SDS水平、抗抑郁药使用率、疗程延长率，药物不良反应，不良事件发生情况：如拒绝治疗与护理、自伤、自杀等.

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 SDS水平

6周后、3个月后，观察组SDS水平低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；6周后、3个月后，观察组与对照组SDS水平均低于治疗前、1周后，3个月后观察组SDS水平低于6周后，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表1）.

表1 观察组与对照组SDS水平变化对比（±s）

表1 观察组与对照组SDS水平变化对比（±s）

注：与观察组相比，*P＜0.05；与治疗前、1周后相比，△P＜0.05；与 6 周后相比，▲P＜0.05.

组别（n=92） 治疗前 1周后 6周后 3个月后观察组 65.2±10.458.7±9.952.0±8.1△ 42.1±9.4△▲对照组 66.8±11.661.8±10.257.4±7.8*△ 57.2±8.4*△

2.2 计量指标

观察组抗抑郁药物使用率、药物疗程延长率、拒绝治疗率、不良事件合计例次率均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）（见表 2）.

表2 观察组与对照组计量指标对比

3 讨论

卒中后抑郁危害较大，患者往往失去对后续治疗的信心，是导致康复治疗无法落实、患者残障、生命质量下降的重要原因.卒中后抑郁发病原因较多，其与病变部位、神经递质、炎症因子、基因多肽改变、患者对卒中后功能障碍与社会与家庭角色变化的不适应等原因有关，PSD是一种生物、心理、社会多因素共同作用的疾病.过去，对于卒中后抑郁关注度不足，对于重症PSD患者一般给予抗抑郁药物治疗.王平等以黛力新治疗PSD，结果显示6周后HAMD评分显著下降[3]，杨培一项动物实验研究表明路优泰具有明显的抗卒中后抑郁效果[4]，李丽平一项meta分析显示，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗PSD疗效较好，患者HAMD评分显著降低，[有效率:RR=2.88，95%CI（2.44,3.40），P＜0.0001]，治愈率 RR=5.33,95%CI（3.79,7.50)，P＜0.0001][5].本次研究中，对照组6、3个月后SDS评分显著下降,抗抑郁药物治疗PSD疗效较好.但抗抑郁药物具有严格的适应证、禁忌症，更适用于急性期、症状持续、病情较重PSD患者，药物所带来的不良反应本身可能加重患者心理负担.对于轻度PSD一般不采取治疗措施待其自愈显然无法满足需要.越来越多的学者主张采用副作用更小、疗效更显著的疗法，注重综合化、个体化治疗以替代单纯的药物治疗.

我院PSD优化治疗方案内容主要包括心理评估、生活干预以及综合康复治疗.主要优点有三：①动态了解患者心理状态，及时调整治疗策略，避免延误治疗和过度治疗；②注重患者运动功能提高，与康复有机的结合起来；③注重联合理疗，降低用药风险.结果显示，6周后、3个月后，观察组SDS水平低于对照组，且3个月后观察组SDS水平低于6周后，患者抑郁水平持续下降，而对照组抑郁水平在6周、3个月内无明显改善，提示心因性因素开始在PSD进展过程中起决定性作用.目前，治疗PSD的非药物疗法较多，包括健康教育、心理干预、肢体康复锻炼、理疗等.孔祥艳等以头针结合背俞穴治疗PSD，患者HAMD、NIHSS评分均有明显下降，改良Barthel指数明显上升，且相较于对照组改善更显著[6].当前，鉴于PSD长病程、可复发，有必要选择疗效确切的精准治疗，以利于患者的后续治疗，巩固疗效，降低复发率.

综上所述：优化治疗有助于改善缺血性卒中患者抑郁状态，降低抗精神类药物使用率，综合治疗效果明显.

〔1〕中华医学会神经病学分会神经康复学组，中华医学会神经病学分会脑血管病学组，卫生部脑卒中筛查与防治工程委员会办公室.中国脑卒中康复治疗指南（2011完全版）[J].中国康复理论与实践，2012，18(4):301-318.

〔2〕李莹，李光校.中国脑卒中患者抑郁患病率meta分析[J].中国公共卫生，2015，31(7):968-972.

〔3〕王平，赵红宁，侯峰.黛力新治疗卒中后抑郁症的临床观察[J].世界最新医学信息文摘，2015，15(27):111-112.

〔4〕杨培，李雪春，田晶辰,等.路优泰对抑郁大鼠脑内氨基酸水平的影响[J].世界科学技术—中医药现代化，2014，14(10):2174-2176.

〔5〕李丽平，费鹏鸽，宋景贵.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂治疗卒中后抑郁疗效的Meta分析[J].新乡医学院学报，2015，32(3):235-238.

〔6〕孔祥艳.头针结合背俞穴对中风后抑郁症患者抑郁功能影响研究[J].辽宁中医药大学学报，2015，17(7):191-193.