难治性褥疮治验1例

杜思能，廖成荣

（重庆市垫江县中医院骨1科，重庆 垫江 408300）

笔者用补中益气生肌、活血化瘀通络法治疗1例难治性褥疮效果良好，现报道如下。

1 病 例

洪某，男，46岁，2014年10月11日初诊。双侧臀部褥疮3年余，加重3个月。10年前因高处坠落伤导致胸3、4椎体爆裂性骨折伴截瘫，在某医院行后路切开复位椎弓根螺钉内固定术，术后病情好转并出院。3年前双侧臀部出现红肿硬结，随后受压表面皮色转为紫红，局部皮肤破损，皮损处渗出明显，流出大量脓性分泌物而致伤口缠绵不愈。无明显畏寒发热，潮热盗汗，恶心呕吐，咳嗽咳痰，心慌心悸，意识障碍等不适。长期药物外敷等治疗，患处无明显好转。3个月前，臀部伤口感染，肿胀明显，脓性分泌物多。到某院住院1月余，经两次清创植皮手术，左臀部皮损恢复，但右臀部伤口久不敛口。查体见脊柱上胸段背侧有一长约13cm皮肤切口瘢痕愈合，无明显渗血渗液及红肿热痛。胸部平第4肋以远感觉平面消失，腹壁反射、提睾反射消失，肛门括约肌收缩无力。左臀靠内侧有一长4cm的瘢痕，局部无明显红肿。右臀部内侧可见3cm×2cm×1.5cm褥疮，伤口表面有白色状物覆盖，局部有淡黄色渗出液，局部组织暗红，皮缘色素沉着。双下肢肌力0级，肌张力不高。双侧跟腱、膝腱反射未引出。双侧足背动脉可扪及搏动，五趾血循可。双侧Babinski征及Kernig征均阳性。舌质淡边有齿痕苔薄白，脉细弦。血常规检查白细胞5.8×109/L，红细胞4.51×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板158×109/L，血沉23mm/h，C反应蛋白6.48mg/L。X片提示胸3、4椎体骨折术后改变。心电图提示正常心电图。西医诊断为右侧臀部褥疮，胸3、4椎体骨折伴截瘫。中医诊断为褥疮（中气不足，筋肉失养，气滞血瘀）。治以补中益气生肌，活血化瘀通络。方选补中益气汤合参芪四物汤化裁。黄芪40g，党参20g，白术15g，当归15g，陈皮12g，枳壳12g，柴胡6g，升麻6g，鸡血藤30g，熟地12g，赤芍12g，白芍12g，川芎10g，乳香10g，没药10g，甘草6g。6剂，日1剂，水煎600mL，分3次温服。同时每日换药。二诊（2014年10月17日），一般情况可，无恶寒发热等，夜眠差多梦，纳食尚可，大小便正常。舌质淡边有齿痕苔薄白，脉细。右臀部内侧可见约3cm×2cm×1.5cm褥疮，伤口处颜色较正常肉芽组织偏暗偏白，表面有淡黄色渗出液，但较前减少，局部组织仍暗红，皮缘色素沉着。上方去升麻、白芍，黄芪量用至60g，加生龙骨30g、夜交藤30g。6剂，日1剂，水煎600mL，分3次温服。继续每日换药。三诊（2014年10月24日），昨因受凉发热（体温37.6℃），无畏寒、口渴，食欲较前差，时有腹胀，仍多梦，但较前改善，大便不干，但排便费力，小便正常。舌质淡边有齿痕苔薄白，脉细弦。右臀部内侧可见约3cm×2cm×1.5cm褥疮，伤口处颜色较正常肉芽组织仍偏暗偏白，表面有淡黄色渗出液，较二诊增多，局部组织仍暗红，皮缘色素沉着。血常规检查白细胞5.4×109/L，红细胞3.94×1012/L，血红蛋白125g/L，降钙素原小于0.10ng/mL，血沉82mm/h，C反应蛋白42.76mg/L。存在感染，基本治则不变，佐清热解毒之品。一诊方中加银花藤30g、蒲公英20g，3剂，日1剂，水煎600mL，分3次温服。继续每日换药。四诊（2014年10月27日），近日每日下午自觉发热，但体温均在正常范围内，出汗甚，无畏寒、口渴，纳食可，腹胀较前减轻，夜休较前改善，大小便调。舌质淡苔薄白，脉细弦。右臀部内侧可见约2cm×1.5cm×1cm褥疮，伤口处颜色较正常肉芽组织差，但颜色鲜红，换药时稍微碰触即有血液渗出，皮缘色素沉着。血常规检查白细胞3.58×109/L，红细胞4.12×1012/L，血红蛋白121.3g/L，降钙素原小于0.10ng/mL，血沉12mm/h，C反应蛋白4.55mg/L。感染已经得到控制，二诊方加五味子20g。6剂，日1剂，水煎600mL，分3次温服。继续每日常规换药。五诊（2014年11月3日），下午时感自觉发热（体温均在正常范围），汗出较前改善，腹胀消，纳食可，夜休时好时坏，大小便调。舌质淡红苔薄白，脉细弦。右臀部内侧可见约2cm×1.5cm×1cm褥疮，伤口处颜色接近正常肉芽组织的颜色，换药时稍微碰触即有血液渗出，皮缘色素沉着。请外院教授查房认为发热但辅助检查未见明显异常，加之伤口靠近肛门处，已经两次行清创手术，现患处相对较深，缝合后对其预后没有益处，建议换药待其自行缓慢生长愈合。继以补中益气生肌，活血化瘀通络为法，并加强益气生肌之力。二诊方加桂枝12g，黄芪用至80g。6剂，日1剂，水煎600mL，分3次温服。另用白及粉每次1g随汤药冲服。继续每日换药。六诊（2014年11月9日），一般情况可，汗出较前减少，纳食可，夜休佳，大小便调。舌质淡红苔薄白，脉细弦。右臀部内侧可见约2cm×1.5cm×1.0cm褥疮，伤口处颜色较正常肉芽组织的颜色稍偏暗，换药时稍微碰触即有血液渗出，皮缘色素沉着。患处逐渐恢复，宗前法加重益气之力。五诊方黄芪用至100g，加夏枯草12g、生牡蛎30g。6剂，日1剂，水煎600mL，分3次温服。另用白及粉每次1g随汤药冲服。继续每日换药。七诊（2014年11月15日），一般情况可，汗出止，纳食可，夜休佳，大小便调。舌质淡红苔薄白，脉沉细。基本同六诊。继续宗前法治疗。六诊方调整黄芪至120g。另用白及粉每次1g随汤药冲服。继续以上方治疗2个月余，疮面愈合而痊愈。

2 体 会

患者卧床10余年，正气大耗，气血虚亏，又因患褥疮3年余，便访诸医，杂药相投，内外兼用，而收效甚微。观前医所拟之法则，或大剂量清热解毒之类，或滋补肝肾阴阳之类。耗伤正气，致气虚血弱。故当补中益气生肌，活血化瘀通络。方选补中益气汤合参芪四物汤化裁。又借鉴仝小林临证用药，黄芪常用100～120g，最大用至500g，以大补脾胃之元气，使气旺以促血行，祛瘀通络而不伤正[1]。方中黄芪、党参、白术益气健脾，扶正托毒，排脓生肌，具有增强机体免疫功能和广泛的抗菌作用。当归、熟地、川芎、白芍养血和血，少量升麻、柴胡升阳举陷，炙甘草调和诸药。渗出物色淡，故加赤芍、鸡血藤养血和血，加乳香、没药、枳壳活血行气，消肿生肌。主方化裁，疗效满意。

[1] 孙鑫，仝小林.仝小林教授应用大剂量黄芪治疗痿证经验[J].四川中医，2009，27（5）：10-11.