静脉畸形及其泡沫硬化治疗研究进展

王少博 综述，尹乐平 审校

(1.泸州医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院甲状腺血管外科，四川 成都 610072)

静脉畸形及其泡沫硬化治疗研究进展

王少博 综述1，尹乐平 审校2

(1.泸州医学院，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院甲状腺血管外科，四川 成都 610072)

静脉畸形是一种胚胎血管在发生过程中结构异常引起的疾病，目前主流的治疗手段是硬化剂注射和手术切除。弥漫型的静脉畸形病变范围广，手术治疗常因为不能完全切除而导致复发。在泡沫硬化治疗中，硬化剂可广泛充盈于病灶而起到治疗作用，而且不留手术疤痕，操作简单，并发症较少。本文综述静脉畸形泡沫硬化治疗研究进展。

静脉畸形；泡沫硬化治疗；泡沫硬化剂

静脉畸形是一种低流速的血管畸形，传统分类称为海绵状血管瘤。血管畸形是胚胎血管在发生过程中结构异常引起的非肿瘤性的疾病，发病率约为1.5%[1]。ISSVA国际现代学分类法将血管畸形分为快血流型、慢血流型和混合型畸形。快血流型血管畸形分为动脉畸形、动静脉畸形、动静脉瘘；慢血流型血管畸形又分为毛细血管畸形、静脉畸形和淋巴畸形。2/3的血管畸形为静脉畸形[2]。静脉畸形病变可发生于头面部、口腔黏膜、四肢、肝脏、脊柱及其他部位，以下肢和头颈部多见[3]，病灶随年龄的增长而逐渐增大，不会自然消退，青春期或怀孕时体内激素水平的改变，或者创伤、感染等因素的刺激，均可促进病变生长。根据临床表现，结合穿刺、影像学检查可以明确诊断。

1 临床分型及治疗

静脉畸形按其病变范围、部位和深度可分为局限性非浸润型、局限性浸润型、弥漫性非浸润型和弥漫性浸润型[4]。静脉畸形的治疗有多种方法，有抗凝祛聚(减少血栓或DIC)、弹力压迫、硬化剂注射、激光和手术切除。糖皮质激素、干扰素和其他抗血管生成药物，已证实对静脉畸形基本无用。长脉冲Nd：YAG激光为代表的激光治疗，是治疗浅表小静脉畸形的理想方法，缺点是穿透力不足，对深部病变作用小，如增大功率或连续激光照射，则可致高温对重要神经组织的损伤。目前Nd：YAG激光主要用于在手术中加强对残余病灶的处理，不能作为静脉畸形主要的治疗方法。硬化剂注射疗法或手术切除，是目前治疗有症状静脉畸形的主流手段[4]。静脉畸形病变局限、包膜完整者常可通过手术治疗取得良好的疗效，而弥漫型病变范围广，广泛累及皮肤、皮下脂肪，并侵入肌肉、骨关节、血管神经间隙，手术往往难以完整切除而造成术后复发。若勉强切除，则因创伤过大引起患者难以接受的功能和外观损害，特别不适用于颜面部的病变。硬化剂注射疗法疗效肯定，且不留手术疤痕，操作简单、并发症较少。

2 泡沫硬化治疗

2.1 常用硬化剂 常用的硬化剂种类有平阳霉素、无水乙醇、碘油、十四烷基硫钠、聚卡多醇、氨基乙醇油酸盐、丁基氰烯酸酯(NCBA)、鱼甘油酸钠等[5]。目前常用的硬化剂中，无水乙醇是目前已经被临床证实了的效果较好，可以治愈部分静脉畸形患者的硬化剂[6]，它直接作用于血管内皮细胞造成坏死闭塞，可以很好地降低回流静脉的速度，但是局部反应也最重，用量较大时常遗留较大硬结难以退却。无水乙醇在临床应用中的高风险至今仍未解决，一直难以得到推广和认可[6]。鱼甘油酸钠因其肝肾毒性，且局部反应明显，近年来在临床上已少用。聚卡多醇是一种新型硬化剂，安全浓度为0.25%～4%[7]。血管腔内局部注射聚卡多醇后，能直接损伤血管内皮，促进血栓形成，局部产生炎症反应和组织纤维化，使得畸形血管永久性闭塞，而达到治疗目的。对于静脉畸形疗效显著，与传统的无水乙醇相比，皮肤坏死和神经损伤发生率较低[8]。聚卡多醇的起泡作用，可用来制作泡沫硬化剂。

2.2 泡沫硬化疗法的优点及禁忌 泡沫硬化剂是液体硬化剂与气体混合所形成的具有表面活性的泡沫。静脉畸形尤其是大型病灶，引流静脉较多、血流量大，使液体硬化剂较难在血窦里停留，导致了治疗效果不肯定。泡沫硬化剂注射后，注入的泡沫自然地取代了血管中的血液，避免药物被血液稀释；然后泡沫硬化剂广泛地充盈于病灶，并在局部形成气栓，阻止了血液流动，延长了硬化剂与血管内皮的作用时间，减少了药物的流失。与液体硬化剂相比，泡沫硬化剂减少了硬化剂使用量并提高了疗效。对于位置较深的病变，需在超声引导下对病灶进行的泡沫硬化剂注射，在注射过程中，通过泡沫硬化剂在超声声像图上的气体反射，可以清晰地观察药物的作用范围；注射时产生的气泡影有助于识别引流静脉。泡沫硬化疗法在一定程度上弥补了手术切除不足；而且操作简单、并发症较少，对包括术后复发和残留的局部血管畸形治疗效果好，而且不影响局部皮肤美观。泡沫硬化疗法的禁忌证包括[9]：含有动静脉成分的血管畸形；已知卵圆孔未闭；硬化治疗区域局部感染；深静脉血栓；存在血栓栓塞事件的高危因素；妊娠；硬化剂过敏者；患有严重全身疾病患者；支气管哮喘；动脉闭塞性疾病二期；既往硬化治疗出现视觉障碍以及神经系统功能障碍；糖尿病微血管病变。

2.3 泡沫硬化疗法治疗静脉畸形的方法 治疗前详细询问病史，排除禁忌，向患者充分告知操作过程以及泡沫硬化疗法的风险并征得患者同意。治疗前常规MRI和彩超检查，了解病变累及的范围和血液流变学的特征，将高流量的血管畸形，如动静脉瘘、动静脉畸形、动脉畸形与低流量的静脉畸形区分开来，并评估引流血管的数量、流速以及和周围大血管的关系。MRI检查是评估静脉畸形的最好方法，病灶在T1加权像时呈低信号，T2加权像表现为高信号，结合脂肪抑制像和增强显影，可以明确病灶充血灌注像；毛细血管畸形在MRI上不能显示；动静脉畸形为不规则的蜂窝状流空血管巢及曲张的营养血管，T1及T2WI都表现为低信号影；混合性血管畸形兼具有静脉畸形和动静脉畸形的表现特点。对于高排低阻型的动静脉畸形，单纯的泡沫硬化剂疗法效果不佳，且并发症较多，故不建议单纯的泡沫硬化治疗。

常规消毒、铺巾，采用Tessari法制作泡沫硬化剂。即用2个注射器分别抽取液体硬化剂和4倍于硬化剂体积的空气，用三通阀将两者连接，前后推动两注射器活塞做往复运动20次以上，直至形成均匀而稳定的泡沫。形成的泡沫可持续存在2 min，要现用现配，临床应用效果良好。浅表的静脉畸形可直接穿刺和注射，对于体表不可见的，如肌间静脉畸形需超声引导下穿刺注射，注射前于肢体近心端扎止血带以减少回心血流，这样可以提高局部治疗效果和降低硬化治疗的风险。注射中在超声下观察针头的位置以及硬化剂的充盈和引流血管的情况。治疗后病灶部位加压包扎，并至少留观患者1 h，无特殊处理的并发症后患者可离院。术后两周复查，对于未治愈的病灶每两周注射一次，直至患者病灶缩小，畸形血管消失，症状缓解。

2.4 泡沫硬化剂的并发症 对泡沫硬化剂安全性的顾虑主要源自对泡沫的顾虑。第二届欧洲泡沫硬化剂疗法共识会议重点就泡沫硬化剂的安全性进行了讨论[10]，认为常规应用40 ml以内的泡沫硬化剂不会出现严重的并发症，但超过此剂量可见干咳、胸闷、一过性缺血性休克和黑朦等症状。据文献报道，注射聚桂醇泡沫硬化剂常见的不良反应有：①注射部位及周围疼痛、肿胀，一般1周后可缓解。②色素沉着，发生率约为10%～30%[11]，主要为泡沫硬化剂注入皮下组织所致，一般在注射后3～4周显现。③毛细血管扩张样改变，主要表现为在注射部位及周围出现红色或紫色毛细血管扩张样改变，持续3～12个月自然消退。④暂时性的视觉障碍和眩晕，发生率分别为1.32%和0.17%[12]。使用泡沫硬化剂治疗的发生率高于液体硬化剂，可能是因为泡沫硬化剂中的空气回流入深静脉栓塞了某些小动脉所致，也可能与血管内皮素(ET-1)有关[13]。⑤一过性的脑缺血及卒中，发生率约为0.01%[14]，此类患者往往伴有先天性卵圆孔未闭等心脏病，注射前应仔细询问病史。⑥深静脉血栓，发生率为0.5%[15]。⑦其他如血栓性浅静脉炎、过敏性皮炎、接触性荨麻疹、坏死、硬结、肿胀等，发生率为0.1%～10%[16]。

2.5 疗效评定 疗效评定标准可参照WHO实体瘤疗效评定标准制定。①治愈(CR)：病灶全部消失，不留疤痕，外观和局部功能正常。②显效(PR)：病灶缩小3/4以上，外观基本恢复正常，局部功能正常。③有效(MR)：病灶缩小1/2左右，外形稍有改善，局部功能未见改变。④无效(NC)：病灶缩小不到1/4左右或有生长，外形无明显改善，器官功能未见改善。泡沫硬化剂在治疗静脉畸形方面疗效是确切的。Yamaki等[17]比较了在超声引导下液体硬化剂与泡沫硬化剂治疗静脉畸形的临床疗效显示：泡沫硬化剂组病变全部消失明显多于液体硬化剂组。泡沫硬化剂治疗静脉畸形安全有效，较液体硬化剂用量更少。Cabera等[18]在超声引导下用0.25%～4%聚多卡醇泡沫硬化疗法治疗了50例血管畸形，其中局限型静脉畸形19例，浸润型静脉畸形16例，K-T综合征15例。46例治疗有效，其中病变全部消失者18例，病灶缩小超过50%者15例。治疗前伴有严重疼痛的39例患者中，疼痛完全缓解25例，疼痛明显缓解14例，均未出现严重并发症。4例患者出现短暂的皮肤色素沉着，3例出现皮肤坏死。曾锦树等[19]在超声引导下使用聚桂醇泡沫硬化剂治疗软组织内静脉畸形患者41例，其中38例病灶体积缩小>80%；3例病灶体积缩小 < 80%，但超声显示病变团块回声缩小，局部血流信号减少；均无异位栓塞等严重并发症发生。

综上所述，超声引导下的泡沫硬化剂治疗静脉畸形，操作简单，安全有效，不影响局部美观，避免了手术切除的瘢痕以及对周围神经、肌肉的损伤，较手术切除具有一定的优势。有研究表明，用液体硬化剂或泡沫硬化剂治疗静脉畸形的疗效与手术切除相比无明显差异[20]。硬化剂的种类、制备的方法、液体和气体的比例、泡沫的直径、制备后与使用的时间间隔等因素均会对泡沫硬化剂的稳定性造成影响，进而影响临床应用的效果[21]。泡沫硬化疗法对于低流速的静脉畸形病灶效果良好，但对于病灶广泛、引流血管粗大、与主干血管相通的复杂静脉畸形的治疗，仍需与其他方法联合应用以提高疗效。

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Clinical application of foam sclerotherapy in the treatment of venous malformation

WANG Shao-bo，YIN Le-ping

R654.4

B

1672-6170(2015)01-0171-03

2014-07-24；

2014-09-20)