3.0 mm 空心螺钉交叉固定腓骨远端Ⅱ区骨折的疗效*

王旭张超黄加张王晨马昕**王成伟王雪

（复旦大学附属华山医院骨科，上海 200040；新疆医科大学第六附属医院骨科，乌鲁木齐 830000）

3.0 mm 空心螺钉交叉固定腓骨远端Ⅱ区骨折的疗效*

王旭1张超1黄加张1王晨1马昕1**王成伟2△王雪2

（复旦大学附属华山医院骨科，上海 200040；新疆医科大学第六附属医院骨科，乌鲁木齐 830000）

背景：腓骨远端骨折，根据解剖学部位可以分为三个区域。对于Ⅱ区腓骨远端骨折的治疗，仍存在不同观点与方法。特别是手术方式与内固定的选择有待商榷。

目的：探讨采用 3.0 mm 空心螺钉交叉固定腓骨远端Ⅱ区骨折的临床效果与优势。

方法：回顾分析2011年1月至2013年12月，我院收治的腓骨远端骨折患者的病例资料。其中骨折线位于腓骨远端Ⅱ区并手术治 疗 者 共计 14 例。男 6 例 ，女 8 例；左侧 8 例，右 侧 6 例 ；年龄 21～52 岁，平均 32.6 岁。 应 用 切开复位，3.0 mm空心螺钉交叉固定骨折。所有患者术后予以石膏外固定避免负重4周，然后予以行走支具部分负重至骨性愈合。以取出螺钉为随访终点。Olerud-Molander踝关节评分系统评价患者随访终点时的踝关节客观功能与主观满意度。

结 果 ：取 出 螺 钉 时 间 为 术 后 12～16 个 月 ，平 均 14.5 个 月 。Olerud-Molander踝 关 节 评 分 系 统 评 分 90～95 分 ，平 均 93.3分。骨性愈合时间8～13周，平均10.2周。未见不愈合、延迟愈合、感染或神经刺激与损伤等并发症。

结论：对于Ⅱ区的腓骨远端骨折，应用 3.0 mm 空心螺钉交叉固定可以获得良好的临床结果。

腓骨；骨折；内固定；空心螺钉

Background:Distal fibula fractures can be divided into three regions according to anatomical characteristics.For the treatment of area Ⅱ fibular fractures,there are different views and methods.Especially,the operation method and the choice of hardware are still in debate.

Objective:To explore the application of 3.0 mm crossed cannulated screws in the open reduction and internal fixation(ORIF)for fractures of area Ⅱ of distal fibula.

Methods:Fourteen patients with fractures of area Ⅱ of distal fibula treated from January 2011 to December 2013 were enrolled in this retrospective study.All the patients underwent ORIF with 3.0 mm cannulated screws.There were 6 males and 8 females with a mean age of 32.6 years(range,21-52 years).The left ankle was involved in 8 patients and the right was in 6 patients.Plasters below the knee were applied for 4 weeks after surgery.Walking boots were used for partial-weight bearing until bone union.Screws removal was the endpoint of follow-up.Ankle joint function was evaluated with Olerud-Molander ankle score system.

Results:The mean duration of follow-up was 14.5 months(range,12-16 months).The Olerud-Molander score was 93.3 (range,90-95).The bone union time was 10.2 weeks(ragne,8-13).There was no complication such as nonunion,delayed union,infection or nerve injury.

Conclusions:ORIF with 3.0 mm crossed cannulated screws was an effective method for fractures of area Ⅱof distal fibula.

腓骨远端骨折，根据骨折线与腓骨内侧关节软骨面之间的关系，可以分为3个区。Ⅰ区：腓骨尖至近端 15 mm，没有距骨-腓骨关节软骨面；Ⅱ区：腓骨尖近端 15～25 mm之间部分，存在距骨-腓骨关节软骨面；Ⅲ区：腓骨尖近端25 mm 至下胫腓联合上方，为下胫腓联合韧带附着部位[1]。

Ⅰ区骨折：根据骨折部位，骨折线与跟腓韧带、距腓前韧带之间的关系，可以采取不同的治疗方案[2]。Ⅲ区骨折：根据是否合并胫骨、内踝或者后踝骨折，采用不同的治疗方案可以获得良好的效果[3-6]。而Ⅱ区骨折，由于受伤机制的原因，临床相对少见，治疗方法不一。2011年1月至2013年12月，我院应用切开复位，3.0 mm 空心螺钉交叉固定治疗腓骨远端Ⅱ区骨折患者14例，效果良好。本文分析总结其疗效与临床实用性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者14例，男6例，女8例；左侧8例，右侧6例。年龄21～52岁，平均32.6岁。所有患者术前常规踝关节正侧位X线、CT扫描与三维重建。手术指征为：骨折远端移位超过 2 mm 或旋转超过 10°[7]。

1.2 手术方法

所有手术均由同一组医师完成。患者侧卧位，腓骨远端纵向直切口，起自腓骨尖向近端延伸 3～4 cm，锐性剥离直至骨膜，可见骨折线。所有患者探查可见距腓前韧带与跟腓韧带完整。前外侧关节囊切开，探查踝关节外侧间隙，如果存在距骨外侧穹隆、外踝内侧软骨损伤，予以清除。解剖复位腓骨远端骨 折 ，2 枚 3.0 mm 空 心 螺 钉 导 针 交 叉 暂 时 固 定 骨 折线。1枚起自距腓前韧带腓骨止点下缘，向腓骨近端后侧传出皮质。另外1枚起自跟腓韧带腓骨止点后缘，向腓骨近端前侧传出皮质。2枚导针均要避免进入下胫腓联合间隙。C型臂X线机确认导针位置良好。测量螺钉长度，沿导针置入 3.0 mm 空心螺钉（美国强生-辛迪斯公司），螺钉尖端穿出腓骨对侧皮质1～2圈螺纹为佳。直视下确认骨折线解剖复位，C型臂X线机确认螺钉位置良好，长度合理，无腓骨短缩或旋转畸形。确切止血后逐层关闭切口（图1）。

1.3 术后处理

所有患者术后予以短腿石膏外固定避免负重4周，然后予以行走支具（美国 DJO Air cast）部分负重至骨性愈合。

1.4 评价方法

以取出螺钉时间点为随访终点。Olerud-Molander踝关节评分系统评价患者随访终点时的踝关节客观功能。

2 结果

14例患者螺钉取出时间为术后12～16个月，平均14.5 个 月。Olerud-Molander踝 关节功能 评分 90～95分 ，平 均 93.3 分 。骨 性愈 合 时 间 8～13 周 ，平 均 10.2周。未见皮肤裂开、皮缘坏死、伤口渗液、不愈合、延迟愈合、感染或神经刺激与损伤等并发症。

3 讨论

外踝骨折临床常见，外踝的解剖复位内固定是取得良好治疗结果的关键[3-6]。解剖复位的目的，不仅是恢复踝关节外侧结构的长度、旋转等，同时还要恢复腓骨自身的关节面结构平整。

Milner[1]根 据 16 具 尸体 标 本的 解剖 学 研究 发现 ，与距骨外侧相对应的腓骨关节面，其近端距离腓骨尖最远端平均 26.4 mm（25～30 mm)。踝关节关节面以远，腓骨远端区域的总面积约为 253 mm2，其中软骨面积 118.25 mm2。腓骨尖端至近端的 15 mm，没有软骨面覆盖。于是，腓骨远端可以分为三区。Ⅰ区：腓骨远端 15 mm，没有关节软骨面；Ⅱ区：15～25 mm，存在关节软骨面；Ⅲ区：25 mm 至踝关节上方。

对于Ⅰ区的骨折，以腓骨远端撕脱骨折多见。Zhang 等[2]提出一种腓骨远端的 9 分区方法，根据骨折块的大小与位置，根据X线的正侧位片就可以判断骨折与韧带损伤的情况，进而判断其对踝关节稳定性的影响，采取必要的治疗策略。而Ⅲ区骨折，由于累及腓骨远端关节面软骨与下胫腓联合韧带，手术指征相对明确。对于不同的Langue-Hansen分型，可以采取不同的内固定方式[3]。

而对于Ⅱ区骨折，目前临床资料较少，虽然手术指征与内固定选择仍存在争议，但是恢复外踝的长度与旋转、恢复外侧结构的稳定、恢复腓骨自身关节面的平整，是必须考虑的重要因素。根据处理关节内骨折的一般原则，如果关节面分离2 mm、产生的台阶超过 2 mm、骨折远端旋转移位超过 10°，可进行手术治疗。以达到关节面解剖复位的标准[7,8]。

图1 患者，女，23岁，车祸伤致右踝关节肿胀疼痛

不同的内固定，接骨板、张力带钢丝、钢丝环扎、螺钉、骑缝钉等可见于处理腓骨远端骨折的报道。Mak 等[9]报道由于外侧接骨板、螺钉导致的感染、伤口裂开等并发症占 11%。Brunner与 Weber[10]利用接骨板行腓骨远端骨折内固定，被学者诟病的主要缺陷在于远端螺钉的把持力有限。而单纯拉力螺钉进行腓骨远端骨折固定的优势，已有报道。Kim 等[11]应用 1～2 枚 3.5 mm 皮 质 骨 拉 力 螺 钉 ，治 疗 72 例 Danis-Weber B 型 踝 关 节 骨 折 患 者 的 腓 骨 骨 折 ，优 良 率93%。作者认为，拉力螺钉不仅可以降低应用腓骨外侧接骨板、螺钉系统时螺钉进入关节腔损伤软骨的风险，还可以减少骨膜剥离、降低伤口感染与切口皮缘坏死率、降低由于内固定刺激而导致的取出。同样 ，Tornetta等[12]1.6 年 的 随 访 临 床 资 料 证 明 ，应 用 拉力螺钉患者术后主诉更少。外踝疼痛、内固定的触痛感与要求取出内固定的患者相对更少。同时认为，相对于接骨板螺钉，单纯拉力螺钉的感染率更低，对于骨质量较好的腓骨远端斜性骨折，单纯拉力螺钉可以获得良好的结果。

Hammacher[13]从后 向前置入 2 枚 螺钉，治 疗 17 例患者的腓骨骨折，获得良好疗效。但是作者同时认为，由后向前置钉，钉尾会刺激腓骨肌腱。同时置钉的方向并不有利于骨折块之间的加压。所以我们采取腓骨外侧直切口，暴露骨折断端并解剖复位，C型臂引导下置入 3.5 mm 空心螺钉。空心螺钉交叉尽可能与骨折线垂直并起到加压作用，强度可以满足患者早期部分负重并功能锻炼的需要。考虑到腓骨远端Ⅱ区骨折骨折块的大小，根据解剖学资料[2]，此部位腓骨前后径约 20 mm，矢状径 15～25 mm，可以完成2 枚 3.0 mm 的 螺 钉 的 交 叉 固 定 。 同 时 ，应 当 避 免 多次、反复穿针造成骨块碎裂；避免螺钉直径多大导致远端骨折块碎裂。如 Kim[11]的建议一样，我们术后应用短腿石膏固定4周，然后开始部分负重，6～8周完全负重，获得了良好结果。

但是，本研究只有16例患者，相对来讲病例数量较少。同时本组患者，平均年龄32.6岁，由于没有与高龄或骨质疏松患者进行比较，不能得出该方法是否适用于骨质疏松患者。不过，3.5 mm 空心螺钉交叉固定腓骨远端Ⅱ区骨折，是一种可供选择的手段。

参考文献

[1] Milner BF,Mercer D,Firoozbakhsh K,et al.Bicortical screw fixation of distal fibula fractures with a lateral plate: an anatomic and biomechanical study of a new technique.J FootAnkle Surg,2007,46(5):341-347.

[2]Zhang C,Wang X,Ma X,et al.A novel 9-region systematic assessment tool for separated ossicle at the fibular tip effects on lateral ankle ligament complex integrity:a cadaveric study.Surg RadiolAnat,2014,36(3):281-288.

[3]Gardner MJ,Graves ML,Higgins TF,et al.Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures.J Am Acad Orthop Surg,2015,23 (8):510-518.

[4]Huang Z,Liu L,Tu C,et al.Comparison of three plate system for lateral malleolar fixation.BMC Musculoskelet Disord,2014,15:360.

[5]Asloum Y,Bedin B,Roger T,et al.Internal fixation of the fibula in ankle fractures:a prospective,randomized and comparative study:plating versus nailing.Orthop Traumatol Surg Res,2014,100(4 Suppl):S255-S259.

[6]Tsukada S,Otsuji M,Shiozaki A,et al.Locking versus nonlocking neutralization plates for treatment of lateral malleolar fractures:a randomized controlled trial.Int Orthop, 2013,37(12):2451-2456.

[7]Rammelt S,Heim D,Hofbauer LC,et al.Problems and controversies in the treatment of ankle fractures.Unfallchirurg, 2011,114(10):847-860.[Article in German]

[8]Mitchell JJ,Bailey JR,Bozzio AE,et al.Fixation of distal fibula fractures:an update.Foot Ankle Int,2014,35(12): 1367-1375.

[9]Mak KH,Chan KM,Leung PC.Ankle fracture treated with the AO principle--an experience with 116 cases.Injury, 1985,16(4):265-272.

[10]Brunner CF,Weber BG.Anti-glide plate with supplementary compression.In Special Techniques in Internal Fixation. New York:Springer-Verlag,1982:123-133.

[11]Kim SK,Oh JK.One or two lag screws for fixation of Danis-Weber type B fractures of the ankle.J Trauma,1999,46 (6):1039-1044.

[12]Tornetta P 3rd,Creevy W.Lag screw only fixation of thelateral malleolus.J Orthop Trauma,2001,15(2):119-121.

[13]Hammacher ER,Schütte PR,Bast TJ.Minimal osteosynthesis of lateral malleolar fractures.Neth J Surg,1986,38(3): 87-89.

Clinical outcome of open reduction and i nternal fixation with3.0mm crossed cannulated screws for fractures of area Ⅱof distal fibula

WANG Xu1,ZHANG Chao1,HUANG Jiazhang1,WANG Chen1,MAXin1**, WANG Chengwei2△
,WANG Xue2
(1.Department of Orthopedics,Huashan Hospital,Fudan University,Shanghai 200040;2.Department of Orthopedics, Sixth Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830000,China)

Fibula;Fracture;Internal fixation;Cannulated screws

上海市自然科学基金（项目编号：15ZR1405500，数控模拟与数字虚拟结合分析踝关节稳定性的维持机制）；新疆自治区科技支疆项目（项目编号：201491190，踝关节骨折手术方法选择的生物力学基础研究）

△为共同第一作者

**通信作者：马昕，E-mail：prof.xin.ma@qq.com