微环境个体化治疗对难治性烧伤残余创面细菌耐药的影响

罗艺，黄金华，徐刚，周杰，练慧斌，主父中印，鞠海宾

(苏北人民医院，江苏扬州225001)

难治性烧伤残余创面是指临床烧伤患者的急性烧伤创面转为慢性烧伤创面，且经正规治疗短期内不能愈合的创面。难治性烧伤患者残余创面皮肤屏障消失，创面长期暴露，对病原菌的抵抗力下降，同时坏死、变性组织为病原菌提供了良好培养基，细菌感染发生率高。应用抗生素是治疗烧伤感染最有效、最重要的方法，但是耐药菌株的出现限制了其临床效果［1，2］。2013年1月～2014年6月，我们根据耐药突变选择窗理论(MSW)［3］结合临床实际设计了烧伤残余创面微环境个体化治疗方案。现对其治疗效果分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期我院收治的难治性烧伤患者29例，男16例、女13例，年龄(41.2±19.5)岁;热烧伤28例，化学烧伤1例;入院前烧伤面积43% ±13%，入院后经规范治疗，仍有残余创面未全愈合，残余创面面积5.8% ±1.8%。纳入标准:①病程超过1个月，主要诊断为烧伤残余创面;②入院时评估患者创面两周内难以愈合;③不能满足植皮条件，或是不同意手术治疗。排除伴有严重肝、肾、心功能损害及不能配合治疗者。将患者按照随机数字表法分为观察组15例和对照组14例，两组性别、年龄具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予抗感染、营养支持等常规治疗。观察组在此基础上采用微环境个体化治疗:严格按照药品说明书中关于药代动力学部分的描述，每日于血药浓度达到最高峰时进行残余创面换药。若创面仍在溶痂，则在常规消毒、清创后应用1%磺胺嘧啶银乳膏均匀涂于创面，厚约2 mm，并超出创缘1～2 cm，依次用凡士林纱布、无菌纱布覆盖创面并妥善包扎。若创面溶痂基本结束，但肉芽生长欠佳，则在消毒、清创后应用2～3层无菌纱布蘸取本院自制的优锁溶液(将漂白粉和硼酸优锁溶液各12.5 g溶于1 000 mL蒸馏水中，摇匀、静置24 h取上清)平铺于创面进行湿敷，再用无菌敷料包扎。对照组不限定换药时间，创面换药方法与观察组相同。两组疗程均为2周。

1.3 观察指标 两组治疗2周评估创面，分为创面完全愈合、部分愈合(创面缩小面积大于原面积的20%)和愈合不明显(创面缩小面积小于原面积的20%)。创面取样接种于3个培养皿中，进行细菌培养及药物敏感试验，只要有1个培养皿中检测出耐药菌生长即为筛选出耐药菌。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组治疗2周创面较治疗前均缩小，缩小面积均大于原面积的20%，达到部分愈合标准，但均未完全愈合。观察组中6例(40.0%)筛选出耐药菌，对照组中有11例(78.6%)，两组比较P＜0.05。

3 讨论

烧伤创面上存在的大量变性、坏死物质及渗出的组织液，是病原菌生长的良好培养基。应用抗生素虽能提高感染性疾病的治愈率，但易产生各种耐药、甚至多重耐药，大大提高了临床治疗难度［4～6］。难治性烧伤患者残余创面大多在短时间内难以完全修复，面临细菌感染的风险［7，8］。近年来，MSW 的提出为阻止新耐药株的出现及提高治愈率提供了新方法［9～11］。MSW 认为，当药物浓度低于最低抑菌浓度(MIC)时，抗菌药物因浓度太低而达不到杀菌效果;当药物浓度高于防耐药变异浓度(MPC)时，才会对发生两次或以上耐药突变的菌株有效［12，13］。MIC与MPC之间即为耐药突变选择窗，若药物浓度在二者之间，虽然抗菌药物能产生杀菌效果，但发生一次耐药突变的细菌就可能出现选择性增殖，随着耐药株在菌群中的比例增加，逐渐表现为临床耐药。

若要关闭耐药突变选择窗，需使药物浓度高于MPC。但对大多数药物而言，单独用药要么血浆或组织液中药物浓度很难超过MPC，要么该浓度可引起患者严重的不良反应。因此，联合用药成为关闭耐药突变选择窗的首选方法［14，15］。烧伤残余创面多为感染灶，大多位于体表，通过治疗可改变创面微环境，使其不利于细菌的生长、繁殖，从而减少细菌数量。优锁溶液是一种消毒剂，常用于感染创面的治疗。磺胺嘧啶银乳膏通过与细菌体内的去氧核糖核酸相结合或者与对氨苯甲酸竞争二氢叶酸合成酶，使细菌生长和繁殖受到抑制，被广泛应用于各阶段的烧伤治疗。本研究结果表明，两组治疗后创面均部分愈合，但观察组耐药菌筛出率显著低于对照组。说明微环境个体化治疗有利于难治性烧伤残余创面的愈合，且能有效减少耐药菌的出现。

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