完全电视胸腔镜手术在胸部疾病诊疗中的应用

丁凯，周晓燕，吕剑，唐春立

(1张家港澳洋医院，江苏张家港215600；2蚌埠医学院第三附属医院)

完全电视胸腔镜手术在胸部疾病诊疗中的应用

丁凯1，周晓燕2，吕剑1，唐春立1

(1张家港澳洋医院，江苏张家港215600；2蚌埠医学院第三附属医院)

目的 评价完全电视胸腔镜手术(VATS)处理胸部疾病的临床价值。方法 选择35例胸部疾病患者，均在完全VATS下手术，肺大泡切除17例，肺大泡结扎2例，肺尖切除2例，纵隔肿瘤切除5例，纵隔肿瘤活检2例，肺叶切除2例，全肺切除1例，同时行淋巴结清扫2例，肺楔形切除1例，心包开窗1例，胸内血肿清除2例(1例并乳内动脉结扎)。结果 患者均成功完成手术，无中转开胸。3例辅助小切口，4例采用单操作孔。术后住院时间5～37(7.4±2.6)d。并发皮下气肿2例，乳糜胸1例，持续漏气1例，局限性肺不张1例，均治愈出院，无围术期死亡。随访2～39个月，死亡2例(均死于纵隔恶性肿瘤)，对侧发生气胸1例(行闭式引流治愈)，余均正常生活。结论 完全VATS手术处理胸部疾病技术上是可行的，具有创伤小、恢复快等优点，只要病例选择得当，完全VATS是一种较好的术式选择，具有临床推广价值。

电视胸腔镜，外科手术；微创外科

胸腔镜手术在大医院已得到广泛开展，随着技术推广及学术交流的开展，院间合作的加强，目前在基层医院也陆续得到了应用与推广。2010年9月～2013年10月，我们共完成完全电视胸腔镜手术(VATS)手术35例，疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组男29例、女6例，年龄15～77(46.2±18.7)岁，根据病情术前选择胸部X线、CT、肺功能、纤维支气管镜、血气分析、血常规、凝血测试及血生化等检查。其中自发性气胸20例(左侧11例、右侧9例)，自发性血气胸1例，纵隔肿瘤7例(神经鞘瘤2例，神经纤维瘤1例，脂肪瘤1例，胸腺类癌1例，纵隔恶性肿瘤2例)，肺癌2例，肺结核瘤1例，肺隔离症1例，外伤性血胸2例，心包积液1例。手术方式：肺大泡切除17例，肺大泡结扎2例，肺尖切除2例，纵隔肿瘤切除5例，纵隔肿瘤活检2例，肺叶切除2例(均为下肺叶)，左全肺切除1例，同时行淋巴结清扫2例，肺楔形切除1例，心包开窗1例，胸内血肿清除2例(1例刀刺伤左乳内动脉断裂同时行结扎术)。术前合并COPD 5例，糖尿病2例，高血压2例。

1.2 手术方法 全组均双腔气管插管，健侧单肺通气静脉复合全麻下进行，侧卧腰背部垫高体位，术前准备同开胸术，备好开胸器械，采用30° 5 mm胸腔镜及光源，观察孔选在腋中线6～8肋间，在镜下依次选择操作孔，其中标准三切口手术28例，单操作孔手术4例，辅助小切口3例，部分操作孔采用切口保护套或后颅凹拉钩撑开暴露术野，粘连带采用电钩烧灼或钛夹处理，小的分支血管采用Hammerlock或钛夹夹闭，美外切割缝合器处理肺大泡、肺组织及肺血管，纵隔肿瘤采用电钩配合吸引器使用，肺大泡结扎采用推结器协助打结，血肿采用卵圆钳配合吸引起粉碎后吸出，术毕嘱麻醉师吸痰后膨肺，检查漏气情况，气胸患者采用碘伏纱布摩擦胸壁行胸膜固定，置镜孔常规留置胸引管，必要时加留上胸管一根，缝合肌层关闭操作孔，皮肤采用皮内缝合，术后处理同开胸手术。

2 结果

本组均成功在完全VATS下完成手术，无中转开胸，3例辅助小切口，4例采用单操作孔手术，术后住院时间5～37(7.4±2.6)d，并发皮下气肿2例，乳糜胸1例，持续漏气1例，局限性肺不张1例，均治愈出院，无围术期死亡。随访2～39月，失访2例，死亡2例(均死于纵隔恶性肿瘤)，对侧发生气胸1例(经闭式引流治愈)，余均正常生活。

3 讨论

3.1 VATS在气胸中的应用 胸腔镜是治疗气胸的首选手术方法。传统的操作是采用三孔法，随着技术水平不断提高，逐步将双孔法(单操作孔)[1，2]、单孔法[3]用于气胸的治疗，收到良好的治疗效果。本组4例采用单操作孔手术，我们体会，对于一些胸膜粘连较重或手术操作较困难者，仍以双操作孔或辅助小切口为佳。术前可以不放胸腔引流管，因术中单肺通气，不会引起气胸加重或张力性气胸，如果必须放置，最好选用中心静脉导管作为闭式引流管，以减少损伤。术中根据患者不同情况采用肺大疱切除或结扎，对术中未发现肺大疱者，建议行肺尖切除，同时胸膜固定以减少复发。对肺条件比较差或慢阻肺患者，建议使用生物蛋白胶，置双管引流，术后予低负压吸引，避免剧咳以减少皮下气肿的发生和漏气时间。本组1例COPD患者术后持续漏气，住院时间长达37 d。

3.2 VATS在肺部疾病中的应用 随着临床医生对VATS技术掌握程度不断提高，目前代表着VATS最高水平的完全VATS下肺叶切除+淋巴结清除术在国内外已逐步开展起来，但一般都集中在大的医疗机构或医学中心，基层医院的开展还处于起步阶段。VATS肺叶切除大多需三个切口，随着经验积累和技术的成熟，也有作者采用单操作孔完成肺叶切除的成功报道[4，5]，但单操作孔VATS肺叶切除对术者的要求更高，须在熟练掌握VATS肺叶切除的基础上进行，需要一定的学习曲线。朱乐伟等[6]认为，VATS肺叶切除术在理论上更适合治疗肺部良性疾病，因不存在肿瘤种植、播散的问题，也不需要清扫淋巴结。Flores等[7]报道，VATS术后5年生存率与传统手术比较无统计学差异。临床研究也证实，完全VATS肺叶切除+淋巴结清扫术是一种安全有效的手术方式之一[8]。我们认为，对于初学者而言，可以先从辅助小切口开始，逐步过渡到完全VATS手术，再到减少操作孔，技术成熟后再单操作孔或单孔VATS完成手术是可行的，但需要根据患者情况和术者经验及医院具体实际来操作，且不可为了微创而微创，必要时及时中转开胸，以免给患者带来不必要的损伤。杨帆等[9]报道，VATS中转率为9%，中转原因主要为淋巴结与血管致密粘连和术中出血。我们认为，术中发现肿瘤比较大或位于肺门，难以解剖游离；肿瘤跨叶，淋巴结明显肿大清扫困难；胸内弥漫性致密粘连分离困难；肺裂发育差难以分离；或发生大出血及镜下难以控制的出血均需及时中转开胸。本组均采用三个切口完成手术，1例辅助小切口，无中转开胸。

3.3 VATS在纵隔肿瘤中的应用 VATS纵隔肿瘤切除在大的医学中心已成了常规术式之一。张宇等[10]报道，肿瘤直径≥6 cm是增加手术难度和风险的重要因素。我们认为，肿瘤大小是腔镜手术要考虑的因素，但主要还是看肿瘤与周围组织的关系，肿瘤包膜是否完整、能否被翻动、是否易于暴露，部分直径>6 cm的肿瘤通过辅助小切口、采用吸引器和电钩配合使用是可以成功完成操作的。吸引器一方面有“吸”的作用，保证术野清晰，另一方面有分离作用。本组7例除2例行活检明确病理外，均成功在腔镜下完成，2例辅助小切口。

3.4 VATS在胸外伤中的应用 近年来，VATS用于胸外伤治疗的报道较多[11，12]。腔镜下可以全面探查胸腔，了解出血和损伤部位，明确诊断和治疗，并通过电凝、钳夹或缝扎止血，对肺裂伤或膈肌裂伤可以同步修补，探查的切口可以选择闭式引流口或由原伤口进入，操作简单有效，有时则不需再开操作孔。本组1例刀刺伤患者，来院时生命体征稳定，胸腔大量积液，闭式引流后由伤口置镜探查，证实乳内动脉被刺伤，经闭式引流口置入钛夹夹闭，吸净胸内积血，冲洗胸腔后置管引流，术后恢复良好。我们认为，如遇以下情况应果断开胸：患者病情紧急，血流动力学不稳定；出血凶猛；胸腔广泛粘连，胸腔镜无法进入或心脏贮备功能差不能耐受单肺通气。

综上所述，VATS为胸部疾病的诊疗提供了一个新的方法及手段，对于熟练掌握胸腔镜操作的胸外科医师来说，完全VATS处理胸部疾病技术上是切实可行的，具有创伤小、恢复快等优点，只要病例选择得当，完全VATS是一种较好的术式选择。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.036

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1002-266X(2015)01-0084-02

2014-06-09)