纯肝素与肝素盐水用于血液透析患者中心静脉置管封管效果比较

纯肝素与肝素盐水用于血液透析患者中心静脉置管封管效果比较

钟莉慧，许婷，杨秋香

(四川大学华西医院，成都 610041)

血液透析是常用的终末期肾脏病以及急性肾功能衰竭的替代治疗方法。紧急透析及内瘘成熟前肾功能不全患者需要行中心静脉置管建立血液通路从而进行血液透析治疗，而血栓形成、感染、渗血等并发症是影响导管留置时间的主要因素。血液透析结束后需要进行肝素封管，防止导管血栓形成，但目前对于肝素封管液的浓度并未统一，过量肝素可导致出血，而肝素量不足则达不到良好的封管效果，导致血栓形成，影响中心静脉置管的使用。本研究比较了纯肝素与肝素盐水对血液透析患者中心静脉置管封管的效果。现报告如下。

临床资料：选择2012年6月～2013年6月华西医院住院接受中心静脉置管的血液透析患者共70例，其中男40例，年龄(53.2±10.1)岁；女30例，年龄(55.1±9.6)岁。急性肾功能不全20例，慢性肾功能不全50例(病因为慢性肾小球肾炎24例，糖尿病肾病12例，高血压肾病7例，狼疮性肾炎3例，多囊肾2例，其他2例)。排除出血；严重凝血功能障碍；不配合抽血检查患者。所有患者均签署知情同意书。将所有患者随机分为两组，试验组36例，男22例、女14例，年龄(54.5±9.8)岁；对照组34例，男18例、女16例，年龄(53.6±10.1)岁。两组一般资料具有可比性。

结果：试验组36例患者仅1例出现导管堵塞，而对照组34例患者中有7例出现导管堵塞，两组比较，P<0.05。两组置管处渗血分别为4、3例，导管感染分别为1、2例，两组比较，P均>0.05。两组封管前与封管后的PT、APTT、INR、血小板计数比较，P均>0.05。详见表1。

讨论：中心静脉置管是进行血液透析治疗的重要血管通路，适用于尚无永久性血管通路的终末期肾脏病患者以及急性肾功能衰竭患者。维护好中心静脉置不仅关系到血液透析的顺利进行，更是保证透析患者存活的关键。而感染和堵管是影响中心静脉置管使用寿命的两个重要原因。维持中心静脉置通畅，防止中心静脉管堵塞，避免导管相关性感染，延长中心静脉置管的使用时间对透析患者具有重要的意义，也是进行导管管理的重要内容[1]。目前临床上常使用肝素进行封管，防止血栓形成，保证中心静脉置管的通畅和使用。在终末期肾脏病患者中，因肾功能下降，清除率下降，肝素在体内半衰期延长(60～90 min)。本研究结果表明纯肝素封管能降低管腔内血栓的形成，保证中心静脉置管通畅。虽然试验组导管感染和对照组相比差异无统计学意义，但纯肝素封管组中的导管感染仍相对较少。原因为纯肝素减少血栓形成，导管推注生理盐水时可减少导管内残余血液，减少细菌生长的基质；纯肝素封管也无需每日封管，减少了对中心静脉置管的操作。有研究报道纯肝素封管可能会导致出血[2]。本研究结果表明纯肝素封管不或很小影响患者的凝血功能，不增加出血倾向，具有安全性。因为封管时严格按照中心静脉管腔容积注入肝素液，并且迅速关闭导管夹，防止肝素溢出，肝素全部存留在导管内，减少肝素进入血液。且总肝素用量也未超过20 000 U/d的安全范围。目前有研究发现肝素可诱发血小板减少，其机制主要是患者反复接受外源性肝素刺激，从而诱发机体产生抗-PF4/H抗体，导致血小板减低和血栓栓塞[3,4]。本研究并未发现纯肝素诱发血小板减少，但在临床工作中须严密监测。两组均有部分患者出现置管处渗血，常见原因可能为：置管未能一次成功，多次局部穿刺；皮下隧道扩张过大，反复扩张；患者营养差，皮下脂肪少，局部皮肤松驰；患者局部牵拉等。可见，采用纯肝素封管，同时加强对导管的护理，可降低导管堵塞，并且不增加出血相关风险，具有安全、有效等优点，值得在临床中推广使用。

参考文献：

[1] 符晓,朱笑萍,吴鸿,等.中心静脉留置导管在血液透析中的应用[J].中国血液净化,2009,8(6):309-312.

[2] 李新梅,侯娟,张小丽,等.深静脉留置导管行血液净化的常见并发症及其护理[J].实用医药杂志,2011,28(6):520-521.

[3] Carrier M, Knoll GA, Kovacs MJ, et al. The prevalence of antibodies to the platelet factor 4-heparin complex and association wit access thrombosis in patients on chronic hemodialysis[J]. Thromb Res, 2007,120(2):215-220.

[4] Adiguzel C, Bansal V, Litinas E, et al. Increased prevalence of antiheparin platelet factor 4antibodies in patients may be due to contaminated heparin[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2009,15(2):145-151.

(收稿日期：2014-06-09)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.07.041