1例内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术致食道穿孔的观察与护理

1例内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术致食道穿孔的观察与护理

吴莉君, 王巧燕, 王亚妮

(兰州军区乌鲁木齐总医院 消化病中心, 新疆 乌鲁木齐, 830000)

关键词:经内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术; 食道穿孔; 护理

经内镜黏膜下隧道肿瘤剥离术(STER)是通过在距肿瘤口侧约4～5 cm建立黏膜下隧道，逐步暴露肿瘤，肿瘤暴露后沿肿瘤包膜在内镜直视下逐渐剥离，完整剥离肿瘤后用金属夹关闭隧道口。该项技术不仅能一次性完整剥离肿瘤，避免损伤周围的组织和脏器，同时可保持消化道的完整性。采用STER技术治疗来源于食管固有肌层的黏膜下肿瘤，较之传统的开胸手术，具有创伤小、恢复快、住院时间短，充分体现了微创治疗的优越性。但随着内镜微创技术的开展，随之而来的医源性穿孔成了又一新的课题。本科运用内镜黏膜下隧道肿瘤剥离技术(STER)治疗1例食道黏膜下巨大肿瘤患者，经过精心护理，患者康复出院，现将护理体会报告如下。

1临床资料

患者，男，39岁。胃镜检查报告：距门齿25～30 cm见一约2.0×1.5×1.0 cm不规则广基隆起肿物，突入食管腔，边界清晰，门诊以“食管隆起性病变”收住入院。超声内镜(ESU)检查报告：肿瘤起源于食管固有肌层，呈均匀低回声占位，切面大小约22.7×14.7 mm, 有包膜，管壁未见肿瘤浸润破坏征象。内镜微创手术操作在全身麻醉、心电监护下进行。使用黏膜下注射针于距门齿约21 cm前壁注射靛胭脂+生理盐水抬起黏膜，Dualknife做一长约1 cm的纵行切口，分离切口处黏膜、黏膜下层组织。内镜进入切口沿贲门方向达黏膜下层，边注射边分离，形成黏膜下隧道，距门齿25 cm见白色椭圆型瘤体，使用Dualknife及IT刀剥离瘤体，见瘤体位于固有肌深层，部分突破固有肌层生长于食管腔外，完整剥离肿瘤。因瘤体过大，使用圈套器将肿瘤切成4部分再用异物钳取出，测量瘤体7×3×2 cm(术后病理为平滑肌瘤)。观察创面见一约2 cm向胸腔穿孔，皮下气肿，颈胸部有捻发感，给予创面止血，穿孔处使用钛夹闭合食管黏膜，胃镜直视下将胃管送入胃窦。术后给予禁食水、抬高床头、吸氧、抑酸、止血、抗感染、营养支持补液等治疗，术后第2天颈胸部捻发感消失，第3天复查胸片，提示胸腔气体基本上吸收，可适当床边活动，第4天拔出胃管，进流质饮食。患者恢复良好，住院12 d出院。1个月后来本院门诊复查胃镜创面愈合良好，胸片正常。

2 护理

2.1　心理护理

STER是近年来新开展的内镜治疗技术，此例患者因瘤体过大，位于固有肌深层，部分突破固有肌层生长于食管外腔，手术过程中医源性食管穿孔不可避免。患者及家属对此项技术不了解，对治疗效果及可能出现的并发症非常担心，表现为紧张、焦虑、恐惧。过度的紧张和焦虑则会对血压心率及内环境造成负面影响甚至影响手术效果[1]。且消化道穿孔作为一种严重的心理刺激，可使患者和家属产生挫折感和消极情绪反应，表现为攻击性及不合作行为[2]。本院充分考虑到各种因素对患者的影响，积极进行术前准备。在手术前对患者进行访视，了解其心理状态，耐心、细致地讲解疾病相关知识，通过图片详细向患者和家属讲解手术的步骤及实施方式，解释手术的必要性及既往类似疾病治愈成功经验，对比外科手术内镜治疗的优越性，对术中术后可能出现的不良反应及并发症充分告知，出现不良反应和并发症后的处理措施，减轻患者和家属不良情绪，在知情同意的前提下取得患者的理解并签好手术同意书，使患者以良好的心态积极配合医护人员做好术前准备，接受手术。

2.2　术中观察与配合

在内镜治疗过程中严密监测患者血流动力学和呼吸变化，有无皮下气肿等。穿孔处理的关键是早期发现，对穿孔处立即进行补救，使之闭合。此例患者内镜下完整剥离肿瘤后观察创面见一约2 cm向胸腔穿孔，颈胸部有捻发感，迅速吸净食管腔、胃腔内液体和大部分气体，将金属钛夹安装于可旋式夹闭器上，从活检孔道插入送到内镜前端，将夹子两脚顶紧穿孔部位两侧的黏膜，将穿孔两侧周围组织夹紧，使穿孔处闭合。金属夹结扎时一定要有比较完整的组织支撑，不要直接钳夹在创面以免发生出血或扩大穿孔[3]。皮下气肿大多采取保守治疗，等待其自行吸收。

2.3　术后护理

麻醉清醒后床头抬高30°，禁食水，持续胃肠减压，吸氧，建立静脉通道，给予抑酸、止血、抗感染、营养支持补液维持水电解质平衡等治疗，记录24 h出入量。监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及血细胞分析，观察患者的呼吸频率、呼吸幅度、有无呼吸困难、气胸、颈胸部疼痛、发热，皮下气肿吸收情况及有无呕血、黑便等迟发性出血症状。此例患者穿孔后出现皮下气肿，颈胸部有感捻发感，术后第2天颈胸部捻发感消失，术后第3天复查胸片，提示气体基本吸收。患者体温波动在37.5～38 ℃, 经抗感染等治疗, 3 d后体温正常。

2.4　饮食护理

禁食期间需反复向患者及家属交代禁食的重要性，取得配合，从静脉补充营养。患者恢复良好，禁食4d后进米汤、牛奶等流食，逐渐过渡半流、软食。禁忌粗纤维饮食防止止血夹过早脱落造成隧道开放[4]。

参考文献

[1]雷琼琼, 贺莲香, 凌翔.心理行为干预对心脏手术患者术前焦虑的影响[J]. 现代临床护理, 2010, 9(11): 15.

[2]韦静. 消化道穿孔61例手术后观察与护理[J].右江医学, 2000, 28(5): 413.

[3]刘海燕, 王军, 孙文静, 等. 金属夹在内镜黏膜下剥离术治疗25例胃底固有肌层肿瘤穿孔[J]. 重庆医学, 2013, 42(29): 3539.

通信作者:王亚妮, Email: wyn@sina.com

收稿日期:2015-03-05

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)14-180-02

DOI:10.7619/jcmp.201514066