经左胸入路食管癌切除术治疗胸段食管癌209例临床分析

张国良，邹志强，袁耒，胡凤标，许世宁，隋刚，杜以营

(1 辽宁医学院研究生学院，辽宁锦州 121001;2 中国人民解放军济南军区总医院)

食管癌恶性程度较高，易出现早期转移［1～4］。食管癌治疗以外科治疗为主，手术方式较多，但效果不一［5～12］。2004年1月～2009年12月，我们共对209例胸段食管癌患者行经左胸入路食管癌切除术。现将其临床资料回顾性分析如下，旨在为合理选择胸段食管癌治疗的手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 209例胸段食管癌患者，男168例、女41例，年龄34～77岁，其中≤60岁者135例，＞60岁者54例。患者术前均行上消化道钡餐、胸腹部CT及胃镜检查并经病理检查证实为食管恶性肿瘤，患者及其家属对手术情况知情同意。病历均有完整的患者信息、手术过程、明确的术后病理诊断及术后复查资料，TNM分期按照UICC1997版标准，T02例、T17例、T258例、T3133例、T49例，N0131例、N160例、N218例，M0206例、M13例。根据美国癌症联合会(AJCC)2009分段标准将胸段食管癌分为上、中、下三段，其中上段32例、中段125例、下段52例。

1.2 手术方法 患者均行经左胸入路食管癌切除术，取左胸后外侧第6肋间进胸(切口长约15 cm)，剪开纵隔胸膜，游离食管;经脾脏和肝脏间逐渐切开膈肌至裂孔并固定，缝扎膈下动脉分支，沿胃大弯侧游离胃结肠韧带至幽门上，保留胃网膜右血管及其血管弓，分离脾胃韧带并断胃短动脉，探查并游离胃左动脉，缝扎胃左动脉并清除周围腹部淋巴结;向上游离食管至肿瘤5 cm以上，断食管，清扫纵隔淋巴结(隆突下淋巴结、主动脉弓下食管旁)，行食管床内食管胃器械吻合［13］(上段食管癌采用左颈左胸双切口，并于颈部吻合)。固定食管和胃管于食管床，确定无进行性出血及其他问题后关膈肌、放置引流管后涨肺关胸;切除肿瘤、淋巴结及周围软组织及时送病理检验。患者术后5年内定期复查，观察吻合口有无复发，颈部、纵隔及腹腔淋巴结转移为局部转移，当肝、脑、骨、肺等部位出现转移灶视为远处转移;以首次检查到肿瘤转移的时间为复发时间。

1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件。计量资料以表示，比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术顺利，手术时间(175±27)min。上段、中段和下段食管癌的手术时间分别为(218±30)、(171±34)和(165±20)min，上段、中段与下段比较，P 均 ＜0.05;清扫淋巴结为(12.7 ±0.6)枚，其中上段、中段和下段食管癌分别为(11.3±1.3)、(12.7 ±0.7)、(13.8 ±1.3)枚，上段、中段与下段比较，P均＜0.05;上段、中段和下段淋巴结阳性病例所占比例分别为 15.6%、35.2%、51.9%，上段、中段与下段比较，P均＞0.05。

围术期出现并发症23例，其中上段食管癌并发症出现比例较高(37.5%)，主要是吻合口狭窄(25%)和喉返神经损伤(22%)。209例患者中191例术后接受辅助化疗(5-FU+异环磷酰胺+顺铂方案)，化疗1～7个周期。有79例(37.8%)患者术后复发，复发时间为(11.6±1.1)个月，中位复发时间为10个月。局部转移中纵隔转移最高(27.8%)，其中上纵隔转移中以右喉返神经周围淋巴结为主;远处转移上段主要累及肺(60%)，中、下段主要累及肝脏(分别为41.7%和66.7%);上段食管癌术后纵隔淋巴结转移(56.3%)高于中、下段(P ＜0.05)。

3 讨论

食管癌占所有恶性肿瘤发病率的2%，系来源于食管上皮组织预后较差的一种恶性肿瘤［2］，在我国食管癌的发病率居第6位，但其病死率位列第4，我国食管癌死亡人数占全世界食管癌死亡人数的一半［3］。食管癌的外科治疗术后复发率和病死率高，因食管的淋巴网丰富，从颈部至上腹部均在其引流区域，故易出现早期淋巴结转移及跳跃式转移［4］，同时增加食管癌手术的根治切除难度。

本研究残端阳性率为0，说明经左胸入路食管癌切除术是可以实现胸部各段食管癌原发病灶的切除;上段食管癌的手术时间长，主要原因为上段食管癌于颈部吻合，解剖结构较复杂，与手术者操作熟练程度及患者纵隔淋巴结转移情况有关;本术式对上纵隔淋巴结尤其右侧上纵隔淋巴结清扫不彻底，而上段食管癌术后纵隔淋巴结转移率高(56.3%)，这符合上段食管癌较中下段容易向上纵隔淋巴结转移的观点［4］，因此上段食管癌手术应清扫上纵隔淋巴结。陈涛等［5］通过回顾性分析131例食管癌手术病例，得出Ivor-Lewis在上纵隔淋巴结清扫方面较经左胸入路有明显优势。王旭广［6］在96例食管癌术后回顾分析中清扫淋巴结(10.3±4.8)枚，郑建［7］在经左胸入路和改良Ivor-Lewis两种手术入路术式效果比较中清扫淋巴结数量分别为(11.1±2.5)枚和(16.5±2.5)枚，其中上、中纵隔和腹腔淋巴结差异显著。潘开云［8］在回顾分析中上段食管癌两种Ivor-Lewis术式中清扫淋巴结数量达22枚。甄福喜［9］经右胸入路食管癌切除后分析发现经典的Ivor-Lewis手术淋巴结清扫数量为(21.2±3.2)枚，改良的Ivor-Lewis手术淋巴结清扫数量为(18.6±1.5)枚。为减少样本资料不同带来的偏差或偏倚，对以上数据进行病例资料同质性检验(P＞0.05)，分析后发现经左胸入路食管癌切除术清扫淋巴结数量较经右胸入路的Ivor-Lewis术式少，经典的Ivor-Lewis手术清除淋巴结数量最多，差别有统计学意义，这与田鹏等［10］的观点一致;经左胸入路食管癌切除术清除淋巴结主要是隆突下、食管旁等中下纵隔及腹腔内贲门、胃左、大弯侧及小弯侧等周围淋巴结，主动脉弓阻挡等因素使上纵隔淋巴结清扫受限，Ivor-Lewis手术可较好地暴露上纵隔及上腹部术野，广泛清扫这些区域的淋巴结;另外在对比两种手术入路清扫淋巴结阳性的病例比例时未发现显著性差异，可能是中下段食管癌向上纵隔淋巴结的转移较晚［4］，另外术前CT等检查显示肿大的淋巴结予以清扫，所以出现两种入路方式的手术清扫淋巴结数量差异，但最终阳性率差异不明显。

经左胸入路食管癌切除术中并发症主要发生在上段，因上段食管的解剖位置复杂，在手术过程中为游离食管以及清除肿大的淋巴结，出现喉返神经等的损伤;下段食管癌切除手术出现的并发症仅有3.8%;术中使用器械吻合以及合理放置引流管并保持胃肠减压等是降低吻合口瘘发生率的重要因素。Shim等［11］关于上段食管癌手术研究中围术期并发症主要为声音嘶哑，其次为吻合口瘘，本研究中上段食管癌并发症中声音嘶哑较吻合口狭窄比例高，但无统计学差异。本研究中病例均应用器械吻合，未出现吻合口瘘。Yu等［12］研究显示，不同入路食管癌手术围手术期并发症有差异。本研究发现，两种手术入路围手术期的并发症无明显差异，并不支持经右胸入路比经左胸入路食管癌切除术的并发症发生率增加的说法。

食管癌切除术的最终目的是清除肿瘤，减少复发，使患者生存获益增加。本研究术后总复发率为37.8%，上、中、下段复发率依次为56.3%、34.4% 和34.6%，上段食管癌术后吻合口和纵隔淋巴结占的比例最高，纵隔转移占100%，这可能是因为手术过程中右上纵隔淋巴结清除不彻底;吻合口的复发率比中段和下段高的原因可能是由于肿瘤位置较高，上切缘距肿瘤较近，所以增加食管的切除长度有降低吻合口复发的希望，减少因食管癌的跳跃式转移而产生的肿瘤进展;而中段和下段食管癌的术后转移主要发生在中纵隔和腹腔淋巴结。

食管癌胸部淋巴结转移的好发部位主要在左右喉返神经链区域，不同部位食管癌的转移有所不同，胸上段和胸下段分别易上行和下行转移［14］，经左胸入路食管癌切除术无法清扫右喉返神经链周围淋巴结。所以检查有右、上纵隔淋巴结肿大的食管癌患者选择经右胸入路而不选择经左胸入路。

总之，经左胸入路食管癌切除术可以实现胸段食管癌原发病灶的彻底切除，对中下段食管癌较上段疗效好;左胸与经右胸入路食管癌切除术并发症无明显差异;经右胸入路食管癌切除术在淋巴结清扫方面优于经左胸入路;建议食管癌切除保证足够长度，上段食管癌尽量清除上纵隔淋巴结。

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