李艳应用益肾清络活血方治疗类风湿性关节炎经验

俞志超，李　艳（指导）（.皖南医学院04级硕士研究生，安徽　芜湖　400；.皖南医学院弋矶山医院中医科国医大师李济仁工作室，安徽　芜湖　400）

李艳应用益肾清络活血方治疗类风湿性关节炎经验

俞志超1，李艳（指导）2
（1.皖南医学院2014级硕士研究生，安徽芜湖241001；
2.皖南医学院弋矶山医院中医科国医大师李济仁工作室，安徽芜湖241001）

李艳教授为首届国医大师李济仁长女、学术继承人，安徽省名中医，皖南医学院附属弋矶山医院中医科主任，国家级非物质文化遗产“张一帖”内科第15代传承人。李艳教授从事临床医疗科研教学工作30余载，继承新安医学和“张一帖”家学经验并多有创新，尤擅痹证、痿证、肿瘤、肾病、妇科等疑难杂症的治疗和研究，现将其治疗类风湿性关节炎（RA）的经验介绍如下。

1　病因病机

正气亏虚，禀赋不足为本。RA的发病以正气亏虚、禀赋不足为根本。如《灵枢·百病始生》曰“风雨寒热，不得虚邪，不能独伤人”。平人先天禀赋充足，后天调养得当，则气血俱旺，筋骨皮肤腠理坚固，不易感受外邪；若先天禀赋不足，后天失养，气血亏败，则无力抵御外邪，或内在阴阳、寒热失调，邪从内引。正如《灵枢·五变》记载“人之有常病也，亦因其骨节皮肤腠理之不坚固者，邪之所舍也，故常为病也”。

外邪侵袭，伏邪内发致病。疾病是内因、外因、不内外因，以及环境因素、体质因素、精神因素相互作用、影响的综合结果。除考虑体质（内虚）、外邪（风寒湿三气）与本病的关系外，尚应考虑内生邪气与内外相引的过程。“有太过不及，遂有胜复之变”（《素问六元正纪大论》），如人素体阳气颓弱，饥寒过劳，或久居湿地，则易感风寒湿邪，淫气主病。若“其民华食而脂肥”，则“邪不能伤其形体，其病生于内”，或湿热内生、风湿化热，或阴血暗耗、经络蓄热，是以内生邪气为主，内外相引致病。

经络痹阻，气血津液不通为关键。痹者，闭也。痹病既作，客袭之淫气或内生之邪羁留，致经络痹阻，气血津液不通，肢体关节活动不利，“不通”则痛，或因气血窒塞失养“不荣”而痛。这是RA发病的关键，常出现于RA早期过程。

虚实夹杂贯穿始末。RA的发病和病程进展中，虚实夹杂的疾病性质贯穿始末，尤其在RA中后期表现明显。实邪以风湿热毒，尤以湿热为主，其次为痰浊瘀血；本虚则以肝肾亏虚，气血久耗为见。夫痹病日久，经络痹阻，气血津液停滞不通，肢体关节长期失荣，内舍肝肾，肝主筋，肾主骨，肝肾亏虚可见肢体关节挛缩、畸形；气血暗耗，患者长期面色萎黄暗淡，肌肉松弛；痹久气血津液停滞，变化为顽痰死血，加之湿邪羁留，斥塞关节，故关节处多漫肿、变形。

2　辨治要点

扶正祛邪。根据痹证正气亏虚、禀赋不足为本，外邪侵袭、伏邪内发致病的发病特点，治疗时应注重扶正祛邪、攻补兼施，使正胜则邪退。

寒热辨治。痹证病因广泛，病机复杂，涉及多系统多部位，临床表现变化多端，难以辨治。治疗先以“寒热”为纲，提纲挈领，根据症状表现、病机特点将痹病分为寒痹、热痹两大类，再参合风、湿等病因、病理因素逐一辨治。病程中亦参合疾病征象和实验室指标，审查寒热动态变化辨治。同时，选方用药时注重寒性药、热性药的合理配伍，在“保胃气、存津液”的同时达到最好的治疗效果。

重视痰瘀。痹者闭也，经络痹阻、气血津液不通是RA病程的关键，痰瘀是疾病中后期的主要病理产物和加重因素。痰瘀胶结，可见关节肿胀、变形；郁而化热，或生热毒，则关节红肿热痛。痰瘀的存在加重关节损害，即便疾病早期关节肿胀、变形不明显，亦需酌情加入化痰通络之品，既治已病，亦防止未病，化痰通络应贯穿治疗始末。

3　组方用药

李艳教授详参《中藏经》治痹论述“活血以补肝，温气以养肾”，结合临床经验总结，在国医大师李济仁早期所创清络饮（热痹）基础上，发展而成益肾清络活血方，药用淡附片9g，炙黄芪30g，炒当归15g，活血藤15g，鸡血藤15g，青风藤9g，雷公藤10g（先煎），苦参9g，萆薢12g，黄柏9g，蒲公英25g，蜈蚣1条，乌梢蛇10g。方中炙黄芪、炒当归扶正祛邪，鼓舞气血，活血通脉，周流全身，为新安“张一帖”内科常用补益君药药对；鸡血藤、活血藤均有调经活血、强筋壮骨、祛瘀止痛之功，但鸡血藤以养血为主、活血为辅，活血藤则以活血见长兼能养血，二药相伍补血而不滋腻，活血而不伤气；苦参性味苦寒、清热燥湿、祛风解毒，与《圣济总录》中治疗肌痹之苦参丸属意相近；黄柏清热燥湿，泻火解毒；萆薢性味苦、甘、平，功善清热除湿泻浊，性能流通脉络而利筋骨，质轻气清，色味皆淡，其效多入气分，少入血分，《本草正义》谓“萆薢……惟湿热痹著，最为合宜，若曰风寒，必非此苦泄淡渗者，所能幸效”；青风藤性味苦、平，《浙江天目山药志》谓其“苦，辛，寒”，功擅祛风除湿，舒筋活血，通络止痛；雷公藤清热解毒，祛风除湿，消肿止痛；蒲公英清热解毒，消肿散结，利水通淋，可改善RA活动期炎性指标及关节红肿热痛等炎性反应；蜈蚣、乌梢蛇为血肉有情之品，其走窜通达、破血行气、化痰散结、搜邪剔络力强，且止痛效优；淡附片辛、甘、大热，回阳助火，散寒止痛，“为通十二经纯阳之要药”（《本草正义》）。诸药相伍，共奏温气养肾、蠲痹清络、活血通脉之效。如气虚明显加党参、炒白术健脾益气，血虚明显酌情重用当归、鸡血藤、活血藤，久痹阴虚加石斛、枸杞子，阳虚加仙茅、补骨脂，阴寒盛可以川乌、草乌易附片，痰瘀胶结可加制南星、全蝎。

4　典型病例

方某，男，35岁，2014年9月25日初诊。半年前无明显诱因出现四肢肘、腕、膝关节肿胀、疼痛，午后4点至清晨5点较甚，伴四肢乏力。2014年6月于上海交通大学附属仁济医院确诊为类风湿性关节炎，对症支持治疗后出院。近期诸症又起，双肘、腕、膝关节肿胀、疼痛剧烈，局部有轻微灼热感、压痛，晨僵大于1h，腕关节活动受限，行走困难，轻度畏寒，口渴，面色少华，四肢乏力，纳寐可，大便偏干。2014年6月16日上海交通大学附属仁济医院检查示类风湿因子111IU/mL，血沉56mm/h，C-反应蛋白34mg/L；2014年7月28日检查示白细胞计数10.1×109/L，嗜中性粒细胞百分比79.3%，淋巴细胞百分比14.8%，嗜中性细胞绝对值8.0×109/L，血红蛋白174/L。舌胖嫩略红苔白腻滑，脉弦滑数意。西医诊断为类风湿性关节炎。中医诊断为痹证。为寒湿化热，久病致虚之证。治以益肾温气，活血通脉，清络开痹。方用益肾清络活血方加减。炙黄芪30g，当归15g，活血藤15g，鸡血藤15g，苦参9g，青风藤9g，蔓荆子10g，知母10g，萆薢10g，生黄柏9g，乌梢蛇10g，蒲公英25g，蜈蚣1条，雷公藤10g（先煎），制延胡索25g，秦艽15g，生地30g，全蝎6g，制乳香12g，制没药12g。10剂，水煎服，每日1剂。服药后四肢关节肿胀、疼痛明显减轻，灼热感消失，腕、掌趾关节受力后仍疼痛，晨僵小于1h，四肢仍觉乏力，舌淡胖嫩苔薄腻，脉弦滑。上方去蔓荆子、萆薢，加老鹳草30g、穿山龙30g。14剂，水煎服，每日1剂。服药后，四肢关节疼痛不显，受力后左腕稍有疼痛，晨僵小于0.5h，四肢乏力改善，舌淡嫩苔薄腻，脉细滑。2014年9月23日外院检查示类风湿因子45IU/mL，血沉16mm/h，C-反应蛋白9mg/L。守前方化裁配水泛丸1料，随访半年未见关节疼痛复发。

［收稿日期］2015-08-31

［通讯作者］李艳

［基金项目］国家中医药管理局重点学科中医痹病学建设项目（国中医药人教发［2012］32号）

［中图分类号］R249.7

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2015）12-1172-02