五行辨证法治疗顽固性湿疹验案一则

梁效铭，金伊婕

（广州中医药大学第二临床医学院2009级中西医临床七年制研究生，广东 广州 510405）

五行辨证法治疗顽固性湿疹验案一则

梁效铭，金伊婕

（广州中医药大学第二临床医学院2009级中西医临床七年制研究生，广东 广州 510405）

湿疹是一种慢性、反复发作性、瘙痒性皮肤病。中医依据其发病部位和性质进行区别，其命名亦不相同。以丘疹为主的称血风疮或粟疮。

顽固性湿疹临床具有发病时间长或易反复发作的特点，且一般治疗方法难以收到较好的疗效。历代医家认为湿疹之病因病机多与风、湿、热有关，且以内因为主［1］。现代中医普遍认为，形成慢性顽固性湿疹的主要因素为蕴湿日久、风毒凝聚。治疗上主要以化湿、健脾、熄风为主要治疗思路。但对于顽固性湿疹的治疗不能简单从风、湿、热邪入手，必要时还要考虑其独特的致病特点。现介绍五行辨证治疗顽固性湿疹验案如下。

倪某，女，43岁，因“反复四肢剧烈瘙痒伴皮疹3年，再发伴加重1月”初诊。现症见四肢内侧皮肤患处皮肤增厚、浸润，暗红色或色素沉着，部位对称，右上肢范围最大处皮疹大小约18cm×10cm，表面粗糙，覆少量鳞屑，少量结痂，右上肢及左下肢肘弯处可见少量小水疱，基底潮红。外院皮肤专科诊断为慢性湿疹（急性再发期）。诉自发病以来，两年间反复用中西医治疗，长期外用抗炎、抑菌类膏剂，内服抗组胺药物及清热化湿中药近百剂，症状反复迁延难愈。近1个月以来每因瘙痒难以入眠。胃纳可，小便可，大便初成型后溏薄，月经期痛经明显、经色暗红，周期尚调，慢性阴道炎病史，平素性格急躁。舌暗淡、舌底络脉瘀暗、苔薄白稍腻，六脉总体沉弦略紧、左寸关弦甚稍浮、右寸不及、右尺沉濡弱。此病内伤在前，外感风寒湿而复着内陷在后。内伤之机查之于脉见右尺沉濡弱示下元阳虚，水中火弱，水寒而不能涵养木气。木气生发失阖，不化火而化风，故见左寸关弦甚；木亢而侮金克土，故见右寸不及；六脉沉弦紧而左寸关稍浮，为外邪盛内陷，而正气未衰，于表里交争之象。《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”，后世医家所谓“外邪引动内邪”即此。痛经、慢性阴道炎病史亦提示水寒木郁，内藏伏寒之病机。《内经》云 “东方生风，风生木，木生肝，肝生血，血生心”，患者五行病位在水、木，且母病及子，火亦受困，火虚而不能生土，土虚而不能胜湿，对应脏腑为肾、肝、心、脾。《内经》又云“心主血，肝藏血，脾统血”，故见舌暗淡，舌底络脉瘀暗等一派血虚寒凝之象。治宜温散水寒，畅达木气，温阳透表，使邪有出路。方用当归四逆汤合通脉四逆汤加减。当归23g，白芍23g，桂枝23g，炙甘草15g，大枣30g，干姜23g，生附子15g，茯苓23g，细辛15g，生晒参10g。10剂。上药先煎生附子1.5h，加入余药，再煎45min，煮取300m L，分早晚2次饭后温服，每日1剂。告知患者服药后会出现病位出疹增多、痒加剧、大便增多等状况，为服药后透达邪气的必经过程，不必紧张，继续服药。1周后复诊。二诊，服3剂后原病位出疹增多，瘙痒加剧等症状，大便日2～3次、质稀烂、色黑、恶臭，服至第7剂出疹、瘙痒等症自行缓解，但服完10剂后再次出现出疹增多，瘙痒加剧，程度较前有所减轻。现症见原病位处红疹、小水泡较前增多，原暗红色色素沉着处肤色转亮，部分呈鲜红色，四肢内侧病位范围较前缩小，右上肢皮疹最大处约12cm×10cm。余症状基本同前，脉总体弦紧象较前部分缓解，左寸浮象较前增强，略顶指，右尺沉取较前有力，舌暗，舌底络脉瘀暗等大体同前。服用前方后水气得温，木气得养，正气较前增强，与邪相争，故见原病位出疹增多，瘙痒加剧等症，但患者患病时日已久，正虚邪恋，不足以一鼓作气透邪外出，故见症状有所反复，但程度、发病的范围均较前减轻，可见药症对应。现于原方中加入白术、加大生晒参用量，补土载木，余同前方。当归23g，白芍23g，桂枝23g，炙甘草15g，大枣30g，干姜23g，生附子15g，茯苓23g，细辛15g，生晒参15g，白术23g。15剂。先煎生附子1.5h，加入余药，再煎45min，煮取300m L，分早晚2次饭后温服，每日1剂。三诊，服药后出疹、瘙痒等反复数次，但程度、范围等逐次减轻，期间一次性出现双乳头剧烈瘙痒伴出疹，坚持服药，3日后自行消退。现症见除右上肢、左下肢仍余部分皮疹外，余部位湿疹已然消散，其中原最大范围的左上肢仅余6cm×3cm，局部色素沉着，仍时有瘙痒，但已无明显新疹发出，已不影响睡眠。又诉本次来月经期间排出大量暗红血块，但无明显痛经，但自觉疲倦。脉象弦紧较前进一步缓和，左寸稍浮，已不顶指，右尺已耐重按，舌质较前明亮，舌下脉络瘀象较前消退。水已暖，木已达，五行元真化生已然畅达，既往缠绵留恋于机体内外的邪气经反复托透，已大多透达体外，但久病之体经反复治疗，邪祛正亦虚，自觉疲倦即是本虚显露之象。故接下来的治疗在继续托透的基础上，需要加强对正气、元气的固护。故于方中加入枸杞子、菟丝子、淫羊藿、补骨脂、黄芪等温养肾气，扶元固本之品。酌减细辛、干姜辛散之品，加大炙甘草用量，取厚土伏火之意，共奏温养中下焦元气之效，以收其功。再用当归23g，白芍23g，桂枝23g，炙甘草15g，大枣30g，干姜23g，生附子15g，茯苓23g，细辛15g，生晒参15g，枸杞子10g，菟丝子10g，仙灵脾10g，补骨脂10g，黄芪60g。10剂。煎煮及服用法同前。电话随访告知服完最后1次药后，3个月内未再次出现四肢出疹、瘙痒等症，原病患处仅余右上肢少量色素沉着，无潮红、瘙痒等症，3个月内每次月经已无痛经，色、量均调，纳眠均佳，精神体力均强于往常。

按：当归四逆汤最早见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，谓“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”。“内有久寒者，当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”。此汤虽为治厥阴病手足厥证所立，但《伤寒论》六经体系是疾病共性规律的概括，以六经生理为基础，阐释其病理变化，不单是外感，实可以统万病。厥阴病的特点由五行而言，病位在水、木，病机往往为水寒木亢或虚，即是木气的太过或不及，彭子益《圆运动的古中医学》言：“但凡木失制而化风之病，治统以温润木气，木达而风气自止。”

中医湿疹常见的证型有湿热型、脾湿型、阴伤型、血热型，但临床中的所见往往不止于此。湿疹是内伤为本，也即水寒木郁、水寒太盛而寒气自然内生，木郁不达自然化风，发展下去因水中火弱，火不生土，土难胜湿的局面，于是内伤之寒、风、湿三者具备，然后才外邪风寒湿三者的侵扰，《内经》所谓“邪之所凑，其气必虚”，即“外邪引动内邪”。但患者胜在年纪尚在壮年，正气不至于过于虚弱，外邪的侵扰始终徘徊于偏于“表”的范畴，表现为反复难愈的湿疹。用当归四逆加减方改变水寒木郁的内伤基础，同时方中桂枝、细辛及生姜等药兼有开达表邪作用，故多年顽固性的湿疹向愈，得到根治。

［1］雷东春，徐丽敏.浅谈顽固性湿疹辨证论治的要点［J］.四川中医，2011，29（5）：36-38.

R249.7

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1004-2814（2015）11-1059-02

2015-06-23