陈宪海治疗肺炎延迟吸收经验

朱玉巧，朱　雪，陈宪海（.山东中医药大学第一临床学院03级硕士研究生，山东　济南　5004；.山东中医药大学附属医院，山东　济南　5004）

陈宪海治疗肺炎延迟吸收经验

朱玉巧1，朱雪2，陈宪海2
（1.山东中医药大学第一临床学院2013级硕士研究生，山东济南250014；2.山东中医药大学附属医院，山东济南250014）

陈宪海教授从事中医肺病科研、教学、临床工作30载，主要从事呼吸疾病病因、证候、及临床防治研究。现将陈宪海教授诊治肺炎延迟吸收的经验介绍于下。

1　现代医学研究

肺炎延迟吸收指免疫健全的CAP患者经有效抗菌治疗，临床症状改善，但第2周末胸部影像显示肺部炎症病灶消散小于50%，或第4周末肺部炎症病灶未完全消散［1］。

史家欣等［1］对21例社区获得性肺炎延迟吸收进行临床分析，总结影响肺炎延迟吸收的因素主要有：①宿主因素。既往研究表明，高龄、免疫受损、吸烟、酗酒及存在合并症（如COPD、糖尿病、肾衰竭、心力衰竭和肝硬化等） 都会影响肺炎的吸收速度，而且增加了肺炎发生的概率，是肺炎链球菌肺炎患者死亡的独立影响因子。②病原学因素。不同病原体感染引起的损害及对治疗的反应存在差异，其导致的肺炎吸收速度也有所不同。另外，耐药菌感染、多重感染及某些特殊病原体感染也会影响肺炎吸收速度。③治疗因素。患者就诊是否及时、诊断是否准确、抗菌治疗是否恰当及细菌是否耐药均会影响肺炎吸收。④非感染性疾病误认为肺炎。许多非感染性肺部疾病的表现酷似肺炎，必须仔细鉴别。

孙德军［2］对肺炎延迟吸收患者支气管肺泡灌洗液中细胞成分的改变进行研究，结果显示CR组（完全吸收组）与无症状对照组患者BALF中细胞成分无显著差别，而DR组（延迟吸收组）同CR组和无症状对照组相比，其BALF中淋巴细胞、中性粒细胞数百分率明显升高。DR组行支气管肺泡灌洗时其外周血细胞已经正常，且与CR组无明显差别。推断延迟消散性肺炎全身炎症反应消失，但肺内炎症反应持续存在。

肺炎延迟吸收患者长期炎症刺激导致组织增生，结构改变，活血通络法可干扰小气道和肺组织的重塑，防止肺纤维化，促进炎症吸收。现代医学认为，肺炎发病时，肺内的压力会不同程度增高，致肺部血液循环障碍及纤维化，即便初期没有明显血瘀征象，加入适量活血化瘀药，有利于改善肺部血液循环，降低缺血程度，促进局部炎症吸收［3］。药理研究证实，活血化瘀药能改善血流动力学指标，以扩张外周血管，增加器官血流量。改善血液的浓、黏、凝集状态，改善微循环，抑制炎症反应及组织异常增生，另外具有较强的镇痛作用［4］。

2　中医病因病机

肺炎属中医“风温肺热病”范畴。肺炎延迟吸收易患人群多为老年人、儿童、免疫力低下者、有基础疾病者。陈宪海认为正虚、血瘀、痰热为肺炎延迟吸收的基本病机。

正气不足是疾病发生的内在因素，邪气是发病的重要条件。肺炎延迟吸收患者邪气虽不盛，但正气亏虚，驱邪外出的力量不足，修复受损组织的能力下降。正邪相争，耗伤肺气肺阴，脾为肺之母，脾之气阴亦亏。

“久病多瘀”，温热病重症及创伤也多有瘀症［5］。肺炎延迟吸收一方面经过急性期的热毒炽盛阶段，“血受温热，久必凝瘀”，热邪煎灼血液成瘀；另一方面热邪最易伤阴，阴血耗伤，则脉涩成瘀；阴虚易生内热，则炼血为瘀。肺气宣降失常，气滞则血瘀。

3　治疗方法

益气养阴。陈宪海治疗有气阴亏虚的肺炎延迟吸收用六君子汤合生脉散。补气药可通过提高机体免疫能力来提高人体抵抗和祛除病邪的能力，并能调节和促进核酸、糖、蛋白质、脂质等物质代谢和能量代谢，影响内分泌系统及改善机体对内外环境的适应能力，增强机体解毒，改善造血系统功能［4］。阴伤易生多种变证，气虚易复感外邪，而阴伤多于气虚。前人有“存得一分津液，便得一分生机”之说，所以顾护阴津在肺炎吸收期的治疗中十分重要。而对肺炎延迟吸收气阴已伤，益气养阴是主要治疗方法，常用药物如人参、黄芪、麦冬、五味子、石斛、天门冬、生地、玄参、沙参等。一方面可通过扶助正气增强抵抗外邪的能力，另一方面运用培土生金法可促进损伤组织的修复。此外，恰当应用养阴法，有利于痰液的湿化及排出，且无滋腻生痰碍胃之弊［6］。

活血通络。陈宪海常于方中加入活血散结药，如川芎行气活血，入血分而理气，静中有动；丹参祛瘀止痛，《本草纲目》谓其“能破宿血，补新血”，另外具凉血除烦功效，适用于阴虚内热及热邪伤阴；桃仁入大肠经，除活血祛瘀外，尚可止咳平喘，润肠通便，适用于伴胸闷便秘者。牛膝补肝肾强筋骨，引火下行，适用于肝肾亏虚及虚火上炎者。当归补血活血，适用于血瘀兼有血虚者。

清热化痰。痰既是病理产物又是致病因素，陈宪海重视祛痰法，对于肺炎延迟吸收痰多不易咯出或伴咽痛用桔梗以宣肺利咽、祛痰止咳，咳痰黄稠、胸闷气促常用瓜蒌皮、竹沥以清热化痰、宽胸理气，伴大便干结用瓜蒌仁化痰兼以通便，痰黄稠结难咯则以海蛤壳、海浮石、浙贝母化痰散结，而痰量少、热像不甚多用川贝母、天门冬以清热化痰润肺。陈宪海认为，化痰与祛痰都有促进排痰之意，而化痰更寓健脾、理气、化湿，以绝生痰之源。

4　典型病例

步某，男，76岁，于2015年1月7日门诊就诊。咳嗽咳痰30余年，加重2个月余。2个月前受凉后咳嗽咳痰加重，伴发热3天，最高体温38.5℃，曾于社区门诊静脉应用阿奇霉素3天，仍咳嗽咳痰，遂于住院静滴头孢西丁钠抗感染治疗13天，症状改善不明显，予静滴哌拉西林15天效果亦欠佳。症见咳嗽、晨起甚，咳痰色白、质黏量多，能咳出，鼻塞口干，咽干咽痒，声音嘶哑，乏力，平素畏寒，偶有心慌胸闷，无胸痛，无发热，舌红苔黄腻、中有剥苔，舌下脉络青紫，脉弦细。听诊呼吸音粗，左下肺可闻及湿啰音。2015年1月3日胸部CT示左肺炎症，左侧少量胸腔积液（济南市中心医院查）。西医诊断为肺炎延迟吸收。中医辨证属气阴两虚，痰瘀互结。治以益气养阴，活血散结，清热化痰。药用太子参15g，麦冬15g，制五味子6g，生地黄15g，白芍15g，当归12g，川芎9g，浙贝片12g，芍药12g，丹参18g，桔梗9g，炒苦杏仁9g，牡蛎18g，天竺黄6g，炙甘草6g。水煎服，日1剂，连服14剂。咳嗽咳痰明显减轻，无口干咽干，声音逐渐恢复正常。无胸闷胸痛，无发热，舌淡红苔白略厚，脉弦细。听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。1个月后门诊复查胸部CT示胸部未见明显异常。

［参考文献］

［1］史家欣，李家树，施毅.社区获得性肺炎延迟吸收21例临床分析［J］.中医实用内科杂志，2014，34 （10）：1017.

［2］孙德军，周辉，王凯.延迟消散性肺炎支气管肺泡灌洗液中细胞成分的改变［J］.中国实用内科杂志，2000，20（12）：750.

［3］李美艳，孙香敏.活血化瘀汤治疗儿童肺炎恢复期效果观察［J］.中外医疗，2012，31（1）：101.

［4］谢亚江.益气化瘀法的临床运用体会［J］.中国中医急症，2000，9（4）：185-186.

［5］陈可冀.血瘀证与活血化瘀治疗的研究［J］.中国中医药现代远程教育，2005，3（11）：10-12.

［6］殷允诚.陈宪海辨治老年人肺炎经验拾萃［J］.湖北中医杂志，2004，26（7）：19.

［收稿日期］2015-06-10

［通讯作者］陈宪海

［中图分类号］R249.7

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2015）11-1051-02