负压封闭引流术结合腓肠神经营养皮瓣治疗外伤性跟腱外露

曲新强，刁雷鹏，刘兴龙，宋玉玺，王 刚，林晓岗，王剑利

创伤所致跟腱断裂及其周围软组织缺损在临床较为常见，处理不当将严重影响患肢功能。足跟部软组织缺损应用腓肠神经营养血管皮瓣修复是临床常用的一项成熟显微外科技术，但在皮瓣愈合过程中，因局部感染控制不佳而引起伤口经久不愈合、皮瓣部分甚至完全坏死。2011年7月—2014年7月笔者采用逆行腓肠神经营养血管皮瓣联合封闭负压引流（vacuum sealing draina，VSD）技术修复跟腱周围软组织缺损并跟腱外露21例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例。男15例，女6例；年龄7～69岁。致伤原因：高处坠落伤11例，车轮绞伤5例，剧烈运动伤5例。入院时间为外院手术后7～33 d，平 均14.2 d。入院检查：跟腱外露，腱周围软组织缺损，创面均伴不同程度污染，软组织缺损范围为4 cm×3 cm～8 cm×5 cm，15例伴有不同程度渗液，其中跟腱断裂15例，10例为部分断裂，5例为完全断裂。

1.2 方法 本组入选病例均常规给予创面渗液培养＋药敏，择期彻底清创，清除炎性、坏死组织，断裂跟腱均给予尽可能早的修复吻合。取VSD材料 （武汉维斯第医用科技有限公司）材料修剪成与创面大小一致后，与创周缝合固定，生物半透膜封闭。 以 100～300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）负压间断吸引7～10 d，同时给予创面持续生理盐水持续＋间断快速冲洗，待细菌培养＋药敏出结果后静脉给予敏感抗生素抗感染，视创面肉芽生长及冲洗液培养＋药敏情况，部分患者采用第2VSD治疗。待创面有新鲜肉芽组织生长后，去除VSD材料行皮瓣修复术。

切取腓肠神经营养血管皮瓣转移修复术。以外踝尖与跟腱连线中点至腘窝中点连线为皮瓣轴线，以外踝上5 cm处为皮瓣旋转点，根据缺损部位的形状及大小，以创缘轴方向的近心端至旋转点的长度确定血管蒂长度，在供区轴线上设计比创面略大的皮瓣。皮瓣设计为球拍形，筋膜蒂部带有1～2 cm的条状皮肤，皮肤远端要超过旋转点0.5 cm。在皮瓣近端切开皮肤、皮下组织，达深筋膜层，保留腓肠肌肌膜，找到腓肠内侧皮神经、小隐静脉、腓肠外侧皮神经，尽量保留在皮瓣内，并调整皮瓣的轴线。切断皮瓣近端神经，结扎营养血管和小隐静脉等浅静脉。将深筋膜、肌膜与皮下组织简单缝合以防分离。切开皮瓣蒂部皮肤，紧贴皮下游离，确保神经及其营养血管两侧保留约3～4 cm宽筋膜蒂。将皮瓣携带皮肤的远端紧贴皮下游离约1 cm，于肌膜上掀起皮瓣。应用明道将皮瓣旋转无张力缝合。游离出受区皮神经并与切断的腓肠神经近端相吻合，以利恢复皮瓣感觉。皮瓣供区尽量拉拢缝合，不能直接缝合时植皮加压包扎。

2 结 果

17例患者经7～10 d的负压封闭引流治疗后，去掉VSD材料可见骨、肌腱外露创面有部分肉芽生长，其余创面肉芽组织生长新鲜，触之易出血。行细菌培养均阴性，伤口新鲜，所有行腓肠神经营养血管皮瓣移位后，无感染发生；本组皮瓣术后全部成活，创面一期愈合；4例患者行第2次负压封闭引流治疗后，行细菌培养均阴性，伤口新鲜，行腓肠神经营养血管皮瓣移位后，3例皮瓣成活良好，其中1例皮瓣基底少量渗液，经多次换药后皮瓣完全成活良好。后术后随访3～15个月，其中外观臃肿者，行二期皮瓣修整，其余皮瓣外形好，感觉基本恢复正常，踝关节活动无受限，耐磨功能基本正常。

3 讨 论

VSD于1992年由德国ULM大学Fleischman博士创造，并于1993年用于开放性骨折并软组织缺损的治疗。1994年裘德华教授率先将VSD技术引进我国［1］，随着VSD技术推广应用，在实践中不断得到改进，现在VSD可以适用于各种不同的创面，达到全方位引流目的，能去除细菌培养基及创伤组织产生的有害分解物，减少了机体对毒物的重吸收。同时VSD技术将开放创面变为闭合创面，阻止了细菌感染，保护了创面。且在负压条件下，能加快血液循环及刺激组织新生，且临床上使用简便易行，现已成为治疗创伤、感染、溃疡等创面的标准治疗模式［2，3］，在骨科领域的应用越来越广泛［4－6］，VSD的作用机制主要为：负压吸引作用于细胞膜，引起细胞分泌前愈合生长因子，包括血管增殖因子，从而刺激组织生产更多的新生毛细血管；促进白细胞和成纤维细胞进入创面，起到抗感染、促进胶原合成作用；负压吸引保证创面处于相对干净的环境，清除坏死组织，减少创面的细菌量（因细菌在负压下不易存活），利于创面肉芽组织生长；减轻创面肉芽组织肿胀，增加创面血流量。持续的负压引流，可以改善创面的微循环，新的毛细血管生成及肉芽组织的生长需较好的隔水、防菌条件，促进创面肉芽组织生长与愈合，为皮瓣移植术提供了良好的皮瓣贴附生长条件。

跟腱外露以往单用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣时，对于创面新鲜度要求较高，往往需要创面长时间换药，增加患者痛苦，跟腱长时间暴露后增加修复难度。本疗法由于先应用VSD处理创面，使坏死组织减少到最少，组织细菌培养均无细菌生长，再应用带腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复，仍有1例存在感染，遗留创面不愈合、窦道形成等并发症。

腓肠神经营血管皮瓣的优点：①血供可靠，不牺牲主要血管；②皮瓣面积可大可小；③蒂部可长可短，可各个方向转移；④皮瓣设计灵活多样，可根据创面受区形状可设计成岛状皮瓣、带窄蒂皮瓣、棒球棒状皮瓣、串联皮瓣或分叶皮瓣；⑤皮瓣切取容易，手术操作简单；⑥对供区影响小，供区可直接缝合或Ⅰ期植皮修复；⑦腓肠神经营养逆行皮瓣用作交腿皮瓣有独到之处；⑧皮瓣外观、血运、质地、弹性佳，可以恢复良好的保护性和感觉；应用腓肠神经营养皮瓣修复跟后皮肤缺损，需注意：①皮瓣的旋转点应不低于外踝上方5～6 cm；蒂部宽度一般3～4 cm，过大影响皮瓣转移的灵活性，过小则影响血供；②沿深筋膜下间隙向蒂部解剖途中应将皮肤与深筋膜固定数针防止二者分离；③皮瓣蒂部应通过明道旋转，避免蒂部受压影响皮瓣血运；④切取皮瓣完成后，应放松止血带，检查小隐静脉的作用，如小隐静脉怒张、皮瓣有静脉性瘀血肿胀，应将小隐静脉在蒂部细心分出结扎；⑤术中止血要充分，并于皮瓣下置胶片充分引流；⑥皮瓣切取后供区创面不可强行缝合，如皮瓣宽度超过5 cm，则行断层植皮覆盖，以免影响皮瓣血运，或导致小腿骨筋膜室综合征。

本组患者利用VSD技术后早期控制感染，缩短病程，同时减少患者换药带来的痛苦，使后期应用腓肠神经营养皮瓣可良好修复创面，手术风险小，皮瓣成活率高，有利于跟腱的修复，二者联合应用是治疗跟腱周围软组织缺损良好选择。

［1］裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍［J］.中国实用外科杂志，1998，18（4）：233.

［2］ Braakenbug A，Obdeijn MC，Feitz R，et al.The clinical eficacy and cost effectiveness of the vacuum－assisted closure technique in the management of acute and chronic wounds：a randomized controllod tria［J］.Plast Reconstr Surg，2006，118（2）：390－397.

［3］ Polykandriotis E，Kneser U，Kopp J，et al.Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand［J］.Zentralbl Chir，2006，131（S1）：S36－39.

［4］ Hsia JC，Moe KS.Vacuum assisted closure therapy for reconstruction of soft tissue forehead defects［J］.Arch Fasial Plast Surg，2011，13（4）：278－282.

［5］ Somanchi BV，Khan S.Vacuum－assisted wound closure（VAC）with simultaneous bone transport in the leg；a technical note［J］.Acta Orthop Belg，2008，74（4）：538－541.

［6］ Rozen WM，Shahbaz S，Morsi A.An improved alternative to vacuum－assisted wound closure（VAC） as a negative pressure dressing in lower limb split skin grafting；a clinic trial［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2008，61（3）：i334－337.