紫归长皮膏联合激光治疗下肢静脉瓣膜功能不全性溃疡

朱延朋，李伟华

下肢溃疡以静脉性溃疡最为多见，约占总数的70%，它是下肢静脉瓣膜功能不全最为常见的并发症［1，2］。该病迁延不愈，极易复发。笔者所在医院采用紫归长皮膏Ⅱ号联合激光烧灼治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年8月—2012年8月在笔者所在科就诊的下肢静脉瓣膜功能不全性溃疡患者22例，包括深静脉血栓形成后综合征所致的静脉瓣膜功能不全15例，原发静脉瓣膜功能不全7例。男18例，女4例；年龄41～68岁，平均57.3岁。血栓形成病史11～20年；原发瓣膜功能不全病史22～42年；溃疡病史持续15 d至5年，平均8月余；均为单侧肢体，左右之比7∶4；合并高血压病者7例，冠心病者2例。所有患者术前均行静脉彩超明确深静脉瓣膜功能不全，同时明确静脉血栓形成后的再通度，其中：瓣膜功能不全中度5例，重度17例；血栓后主干间断再通10例，主干全部再通5例。根据国际CEAP分期：C6 16例；C5C6并发6例。溃疡发生于内踝处8例，胫前区6例，小腿中下内侧、交通静脉穿支处 8 例；溃疡大小 0.5 cm×0.5 cm～7 cm×12 cm。

1.2 治疗方法

1.2.1 仪器与药物 英国DIOMED半导体激光治疗仪，激光光纤 （口径600 μm），18G穿刺套管针，可吸收缝线4－0，0.5%聚维酮碘消毒液，医用凡士林纱布，紫归长皮膏Ⅱ号（从上海九院购得）。

1.2.2 手术过程 ①术前观察并定位溃疡周围血管，标记溃疡辐射范围，直视下区分溃疡血供的管径大小，标记＜3 mm，或＞3 mm；②蛛网膜下腔麻醉：将溃疡周围管径＞3 mm的定位标记血管，局部驱血后，使用4－0可吸收缝线行皮下贯穿、间断缝合；间断距离1.5～2 cm，不拆线；③腔内激光烧灼术：18G套管针穿刺溃疡周围管径＜3 mm的表浅血管，穿刺成功后，沿套管针置入激光光纤，打开激光，发射功率定13 W，脉冲长度 1 s，间隔 0.2 s，同时以 0.4 cm/s 缓慢退出激光光纤，一边烧灼、一边压迫闭合血管；④溃疡处理：按照术前已标记溃疡及其辐射区域，以溃疡为中心，18G套管针穿刺溃疡基底及周围皮下组织（肌肉层外－皮下脂肪组织），随后激光烧灼（操作基本同③）溃疡基底及周围皮下的主干血供、交通静脉及硬化的脂肪斑块（斑块内存在细小血管）；⑤溃疡及结痂溃疡的处理：0.5%碘附溶液清洗溃疡及周围皮肤，锐性清除表面的结痂及坏死组织，至见新鲜肉芽组织，随后凡士林纱布覆盖溃疡创面。术后给予弹力绷带加压包扎（从远端足趾至近端溃疡上方一掌处）。

1.3 术后护理 ①体位：休息时平卧，并抬高患肢15°；②抗凝：术后 8 h 始皮下注射低分子量肝素钙（0.4 ml，2 次 /d），术后第一天始口服肠溶阿司匹林 （50 mg，2次/d），3 d后停肝素，继续口服阿司匹林至1个月；③消肿：术后第一天始口服地奥斯明片（0.9 g，2 次 /d）；④抗炎：青霉素或青霉素类抗生素应用至少3 d，并根据病情需要调整，控制和预防溃疡感染扩大；⑤预防深静脉血栓及急性肺栓：鼓励患者早期翻身及足踝背伸运动，术后6 h即可下床轻微活动；⑥术后第二天始，每间隔48 h给予溃疡创面换药处理，方法：0.5%聚维酮碘溶液消毒、干燥无菌纱布蘸干溃疡创面，随后将涂抹紫归长皮膏Ⅱ号的凡士林纱布覆盖溃疡创面，继续弹力绷带加压包扎；⑦所有患者均于术后5～7 d出院，出院后的换药方法同上；⑧所有患者溃疡愈合后，继续行弹力支持［3］（弹力绷带或弹力袜），并避免下肢外伤。

2 结 果

22例静脉瓣膜功能不全性溃疡患者，2例出现皮下血肿，8例出现不同程度的热力水泡；11例术后出现不同程度的烧灼性疼痛，16例小腿内侧、足背区域皮肤感觉麻木、触觉减退，1例并发皮下感染。所有溃疡均在15～72 d内痊愈；血肿、水泡、感染等并发症均于10 d内痊愈；小腿隐神经损伤导致的皮肤麻木及触觉减退，于术后3个月开始恢复，但术后1年仍未完全恢复；皮肤色素沉着、皮下硬化斑块等症状均轻度减轻。22例患者，术后随访1年，未见1例复发。

3 讨 论

下肢静脉瓣膜功能不全性溃疡是血管外科比较常见的疾病之一，多继发于下肢静脉瓣膜关闭不全及深静脉血栓形成后综合征导致的瓣膜功能不全［4］。其在人群的发病率为0.4%～1.3%［5］。 其发病机制目前多考虑系血液淤积、血液返流及交通静脉瓣膜功能不全所致［6，7］。三种因素都可导致静脉内压增高、血流改变，引起机体代谢产物滞留，引起局部皮肤及皮下组织细胞的血氧及营养物质供应不足，进而导致代谢异常：皮肤色素沉着及硬化斑块形成；上述变化进一步引起组织细胞缺血并坏死－溃疡形成。

人体血流自心脏泵往躯体各脏器，由上而下速度较快，自下肢回流心脏则较慢；其先天的生理解剖结构，即在一定程度上导致下肢静脉血流缓慢并淤积。下肢静脉回流主要借助于向心力（心脏及肺的回抽力）、静脉瓣膜、下肢肌肉泵的联合作用，而静脉瓣膜系其中最容易变化且影响较大的因素；长久的血液反流可导致瓣膜关闭不全或难以关闭；静脉血栓形成引起瓣膜固化，即使血栓再通，其瓣膜也已永久丧失功能。足踝区、胫前区及小腿内侧系下肢溃疡好发区域［8］，22例均发于上述区域，除上述相关原因外，还与交通静脉属支及其瓣膜功能不全有关；上述部位的深部组织内都有深浅交通静脉［9］，尤以足踝上部较多。若下肢发生反流，其深浅交通静脉均会出现不同程度的瘀血，进而导致交通静脉网大量开放，若瓣膜不全，其回心血流将持续存留于皮下、肌肉组织内，这又加剧了局部组织对氧气及营养物质的需求，进一步促进溃疡形成［10］。

先前针对溃疡基底部的血供，并没有成熟的手术方法及技巧给予解决，一般采取溃疡边缘选择性缝扎或皮下贯穿缝扎法，其治疗效果不确切，术后并发症多。周缘缝扎破坏邻近完整的皮肤，加之溃疡及其周围瘀血症状持续存在，导致皮肤缝扎处演变为新的溃疡形成，甚者将溃疡部细菌或感染性物质带入皮下，引起久治不愈的感染。而激光烧灼术可以实现远端进针至溃疡基底，不仅避免了感染带入可能，而且还可以将传统手术无法处理的基底静脉丛及交通静脉丛闭合；对于溃疡周围管径＞3 mm的瘀血血管，激光难以将其完全闭合，22例中1例出现皮下瘀血即在于此，故结合改良皮下缝扎法，将此类血管于远离溃疡边缘处，实现皮下间断缝合、永久闭合［11，12］。激光烧灼联合改良缝扎术，完全改变传统手术并发症多、复发快的缺点，实现入组22例患者无一复发；两者的配合使用，极好地促进了溃疡部血管的闭合及溃疡的愈合，同时极大地减少了感染的发生，本组仅1例发生术后感染。

激光治疗静脉性溃疡是近几年兴起的微创技术之一［13，14］，它采用间断激光脉冲发射，烧灼血管内皮细胞，促使相邻血管内皮细胞胶原融合，引起血管的最终闭塞，具有简洁、方便、出血少及术后恢复快等优点［15，16］，现已广泛应用于临床。但激光容易于局部形成高温，烧灼溃疡基底部的瘀血血管和交通静脉时，形成的高温可以通过热传导作用，灼伤邻近走行的隐神经及皮下组织、深部肌肉，导致术后烧灼样疼痛及热性水泡出现。本组22例患者中，16例因隐神经损伤导致小腿内侧、足背区域皮肤感觉麻木、触觉减退；8例因烧灼时间过长，出现热力水泡；11例因烧灼过深而出现烧灼性疼痛。大量临床资料表明，激光烧灼术无法逆转细胞及组织代谢，故而术后随访发现皮肤色素沉着及硬化斑块消退缓慢，并最终难以完全消退。

从20世纪80年代以来，紫归长皮膏便已被广泛应用于临床，积极影响着烧伤、溃疡、皮肤缺损等疾病的转归。不仅缩短了患者的病痛，而且节省了大量的临床费用，其确切疗效不断见诸报端［17］。紫归长皮膏Ⅱ号的确切功效在于去腐生肌，采用多种中药联合使用，使得其功效能够延续24～48 h，并能不间断的腐蚀、清除溃疡表面的坏死组织，促进细小血管的再生，加速创面肉芽组织增生，促进溃疡周缘皮肤上皮细胞的不断更新、生长，促进溃疡创面的快速愈合［18］；48 h后的定时换药，使得上述功效能够持续稳定。

本院收治的22例静脉瓣膜功能不全性溃疡患者，经过激光联合紫归长皮膏Ⅱ号治疗后，均痊愈。激光破坏了溃疡基底及其周围硬化脂肪内的迂曲血管，但同时也破坏了溃疡基底及周围组织的血供及营养供给通道，造成溃疡面肉芽组织生长缓慢；22例患者，结合术后低分子量肝素钙、肠溶阿司匹林等药物的抗凝、消肿、扩张血管等治疗，提高了紫归长皮膏Ⅱ号的去腐生肌功效，加速了溃疡面新生血管的形成及周缘皮肤上皮细胞的增生。

多年的临床实践及随访，笔者认为紫归长皮膏Ⅱ号联合激光烧灼术，能显著改善溃疡局部血供及缺氧状态，促进溃疡的快速愈合、降低溃疡术后复发率，是目前下肢静脉瓣膜功能不全性溃疡的确切治疗方法。

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