乳腺癌保乳术后放射治疗技术概述

郭 冉，田 勇，张 芹

目前随着诊疗技术的提高，越来越多的乳腺癌患者在发病早期即被确诊。早期乳腺癌保乳术后实施放疗能够有效地减少局部复发和远处转移［1］，放疗技术在不断发展，本文对几种放疗技术在乳腺癌保乳术后全乳放疗中的运用方面做一综述。

1 乳腺癌保乳术后放射治疗技术介绍

1.1 常规放射治疗 （conventional radiotheraphy，CRT） 临床全乳腺照射常规应用两侧切线野，并选择合适的楔形板角度，由于乳腺的特殊外形，常规放疗会造成靶区内剂量分布不均匀，且常规切线野计划无法考虑组织不均匀性对剂量分布的影响。

1.2 三维适形放射治疗（three dimensional conformal radiotherapy，3D－CRT） 三维适形放射治疗目前是利用CT得到的影像界定靶区的范围，并利用三维治疗计划系统直接量化靶区和危及器官的重要参数。

1.3 调强放射治疗 （intensity modulated radiotherapy，IMRT） 射野强度可以调节，因此对于形状比较特殊的乳腺癌靶区，调强放疗能在提高靶区剂量分布均匀性的同时，减少正常组织受照剂量。

1.3.1 逆向调强 逆向调强是设置好射野角度后，给予计划系统一定的优化目标和目标值，自动优化完成后，计划系统给出每个射野的子野形状和跳数。

1.3.2 野中野正向调强 乳腺癌野中野正向调强是在设定好主切线野的基础上，把处方剂量的4%左右作为一个等级，将高剂量区用主切线野方向的子野进行遮挡，经过多次遮挡，最终达到较理想的剂量分布水平。

1.3.3 容积旋转调强（volumetric－modulated arc therapy，VMAT） 它是在加速器机架连续旋转过程中通过动态多叶准直器连续运动形成一系列子野并配合通过改变剂量率形成可变束流来完成的调强放射治疗方式。

1.3.4 螺旋断层放疗（helical tomotherapy，HT） 螺旋断层放疗系统是将6 MV的直线加速器安装在CT滑环机架上，治疗时经由初级准直器发出的扇形射束经多叶准直器调制后随机架匀速旋转照射，同时治疗床连续匀速进入孔径射束平面，此系统可实施全身各部位多靶区的调强放疗。

2 上述放疗技术的剂量学比较

2.1 常规放疗与调强放疗的剂量学比较 孙立力等［2］对比发现，靶区V95%调强放疗组略高于常规放疗组，而V105%、V110%明显低于常规放疗组，证实了调强放疗组的剂量分布更均匀，且患侧心脏V30、V40及肺V20、V30调强放疗组低于常规放疗组。YANG等［3］的结论是：调强提供了更好的靶区覆盖和靶区均匀性，而调强降低危及器官接受高剂量照射体积的同时，提高了低剂量照射的体积。Yang等［4］在常规切线野和野中野调强计划的比较中得出，对于保乳术后小体积的乳腺照射来说，野中野技术具有较好的靶区均匀性，是最适宜的方法。

2.2 三维适形与调强放疗计划及不同调强放疗计划的剂量学比较 有研究［5］显示，患侧肺的V20调强和适形技术分别为13%和19%，调强技术心的V30降低了42%。任晓俊［6］发现调强的适形指数明显高于三维适形组，IMRT组患侧肺的V20较3DCRT 组减少 3.48%，患侧肺 V5、总肺 V5、心 V5 则分别增加了 16.95%、8.32%、3.72%，调强技术心V30减少了2.18%，差异均具有统计学意义。张云等［7］对左侧乳腺癌保乳术后不同野数调强放疗的剂量进行比较得出，随着射野数目的增加，靶区的剂量均匀性和适形度得到了极大的改善，左肺低剂量照射体积和平均剂量、右肺和心的受照剂量也会明显增高。Volker等［8］是使用含铬的胶片测量三种技术（7野调强、切线野调强和切线野三维适形计划）乳腺癌患者体表接受的剂量，研究发现7野调强计划相对于切线野调强明显降低了乳腺中央和侧面的表面剂量，降幅在－11.8%～－18.8%，切线野调强和三维适形计划的乳腺表面剂量没有显著性差异。

于洋［9］比较了VMAT、三维适形和四野调强计划，结果是VMAT显著提高了靶区的剂量，并且靶区剂量分布更加均匀。与4野调强技术相比，VMAT能够显著缩短治疗时间，未明显增加对肝、心、健侧乳腺及全肺的受照剂量。VMAT技术对右侧乳腺癌、心受照剂量略有影响。

李益坤等［10］发现HT计划中靶区剂量的均匀性、适形度明显优于 IMRT， 患侧肺 V5、V10、V20、V30及肺平均剂量均明显低于IMRT，但健侧肺V5增加；心剂量明显降低。 Zhang［11］等在逆向调强、野中野正向调强和螺旋断层放疗的计划中比较发现，靶区的适形度和均匀性有显著性差异，其中HT表现最好，且HT降低了危及器官接受高剂量照射的体积，同时提高了低剂量照射的体积。

Wadasadawala等在双侧乳腺同时照射中使用断层治疗时发现，HT技术和野中野技术均明显降低了热点，对于危及器官来说，HT也很明显地降低了高剂量区的体积。此研究也证明了HT在双侧乳腺癌同步治疗中的可行性［12］。

从常规的放射治疗到三维适形再到调强放射治疗，随着新技术的出现，人们期望的是乳腺癌靶区的剂量分布能够不断改善，同时能最大限度地降低危及器官的剂量。新的技术如多野调强、容积旋转调强、螺旋断层治疗等在靶区的剂量学方面表现出了较大优势。在临床方面，正向调强表现出了很好的长期的肿瘤局部控制率和美容效果［13］。雷风等［14］研究显示放疗期间美容效果、皮肤反应和放射性肺损伤容积旋转调强和常规放疗比较，差异有统计学意义（P＜0.05），容积旋转调强比常规放疗不良反应轻、美容效果好。

综上所述，本文主要阐述了几种放疗技术在物理剂量方面的差异性，未提及乳腺癌保乳术后分割次数、定位方法、呼吸运动控制、患者经济情况等方面的因素。放疗流程中对多种影响因素的不断完善，目的都是为了在提高局控率和延长生存期的同时提高美容效果和患者的生活质量。但仍需更多临床试验和长期随访来评价VMAT、HT等较先进技术的剂量学特性所带来的临床意义。临床医师应根据每例患者的实际情况综合考量选择适合的放疗技术。

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