免疫性习惯性流产中医诊治探讨

杨鉴冰，王 菁，窦志芳

（1.陕西中医药大学附属医院妇科，陕西 咸阳 712000； 2.山西中医学院，山西 太原 030024）

免疫性习惯性流产中医诊治探讨

Diagnosis and treatment of TCM of immune habitual abortion

杨鉴冰1，王 菁1，窦志芳2

（1.陕西中医药大学附属医院妇科，陕西 咸阳 712000； 2.山西中医学院，山西 太原 030024）

通过收集临床病例资料，探讨免疫性习惯性流产的病因病机，拟整理出治疗本病的中医辨证思路及诊治要点。确定抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体阳性是导致免疫性习惯性流产的重要原因，而肾虚是病之本，热灼精血或湿侵血瘀为病之标。并提出中医对免疫性习惯性流产的诊治要点为孕前消除抗体，培其损；孕后辨证施治，固其胎。关键词 免疫性习惯性流产；中医诊治要点；辨证思路探讨

习惯性流产（habitual abortion，HA），是一种常见的妊娠并发症，发生率约占妊娠总数的0.4%～0.8%，近年来国内外连续发生两次或两次以上的自然流产者又称为复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），属中医“滑胎”的范畴［1］。随着学者们对复发性流产病因的进一步探究，人们认识到免疫因素可引起反复流产。有资料报道免疫异常可占复发性流产总数的48.69%［2］，并推论这些妇女可能有潜在的或早期的自身免疫失调，称为生殖关联自身免疫异常综合征。

1 免疫性流产病因

1.1 抗精子抗体（AsAb）

在生殖领域的研究中，人们已充分认识到AsAb是机体产生的与精子表面抗原特异性结合的抗体，它能抑制精子穿透宫颈黏液，精子的获能减低，也就减少了精子的存活率，最终导致受孕能力降低。在女性生殖道存在有感染、损伤等因素时，可刺激女性免疫系统产生循环及生殖道的AsAb，一旦AsAb与精子特异性抗原相结合，再通过介导补体，就会诱发一系列的干扰效应——降低精子活力、干扰精子获能、阻碍受精卵的植入和着床，导致孕卵被吸收而成自然流产。有报道对自然流产的妇女进行抗精子抗体的检测，流产组AsAb阳性率为25.25%，明显高于对照组10.00%，提示AsAb与反复流产有关［3］。因此我们认为，对自然流产的妇女应进行再次孕前的常规抗精子抗体的检测，以免孕后发生反复流产。

1.2 抗心磷脂抗体（ACA）

国内报道ACA阳性在复发性流产患者中可占23.8%［4］。ACA是复发性流产者查找原因检测的重要项目之一，它系一族自身免疫性抗体。对ACA阳性导致自然流产的机制，多数学者认为有以下几种原因：ACA与子宫内膜中的磷脂成分结合所形成的复合物，可以影响子宫内膜的生长而破坏受精卵着床；ACA可以和滋养层细胞表面的心磷脂结合，使滋养细胞的增殖、分化和侵蚀受到抑制，阻滞受精卵的发育、成熟和种植；前列环素（PGI2）抑制学说：ACA可以与血管内皮细胞的磷脂成分结合，使血管内皮细胞受到损伤，血管内皮细胞产生前列环素（PGI2）减少，必然会引起血管内血小板黏附、聚集，血栓素的释放又可使血管内皮收缩，血管内血栓形成，胎盘梗死，引起胎盘及蜕膜血管病变，造成习惯性流产。

1.3 抗子宫内膜抗体（EMAb）

EMAb也是当今免疫性习惯性流产发病的重要原因之一，临床证实EMAb与不孕、子宫内膜异位症有密切的关系。患有子宫内膜炎或内膜异位症时，子宫内膜组织可转化抗原或半抗原刺激机体合成EMAb，EMAb和子宫内抗原形成的抗原－抗体复合物会沉积于子宫内膜中，通过激活补体引起子宫内膜的免疫性病理损伤，使子宫内膜腺体发育不良，营养胚胎的糖原分泌不足，干扰和阻断了胎盘、胎儿的营养供给，以致中断生长致流产。临床观察发现，EMAb多见于经期手术、经期性交及子宫内膜异位症患者，因存在子宫内膜结构受损、子宫内膜发育不良，故对受精卵的接受性降低，影响胚胎着床及生长发育，最终导致反复流产［5－6］。

2 中医诊治要点

免疫性习惯性流产（RSA）属中医学“滑胎”范畴，发病的根本与肾失健固、脾气虚弱、气血不盛、冲

任不调有着密切关系。任何一方面功能失常，均可使冲任受损、胎元不固，引起胎漏、胎动不安、滑胎、堕胎小产等疾患。现代医家对免疫性习惯性流产作了较广泛的研究和探讨，认为本病与肾关系密切。肾气虚，包括肾精亏损或肾阳不足，为病之本，而热灼精血或湿侵血瘀，为病之标。

2.1 孕前消除抗体，培其损

因存在免疫性流产因素，故孕后胎停发育致多次流产清宫，必伤肾而损及冲任，使气血亏虚。再次受孕前其治疗原则以补肾益气养血培其损为主，若AsAb阳性，多兼肾气虚偏肾阳虚；若ACA阳性，多兼肾阴虚或湿热；若EMAb阳性，多兼血瘀。也有几种抗体同时阳性，临诊需结合病史、体征、症状参合辨证用方。常选“补肾固冲丸”（广东中医药大学罗元恺方）化裁：菟丝子、续断、巴戟、杜仲、枸杞、熟地、当归、党参、白术、茯苓、砂仁、大枣等。该方能补肾固冲、养肝滋血、补气益脾，全方肾、肝、脾、气血同治，以益冲任之本。偏肾阴虚，加山萸肉、女贞子、旱莲草、玄参，熟地改生地；偏肾阳虚，加人参、黄芪、鹿角霜、肉苁蓉；气虚者，重用黄芪，加山药、升麻；血虚，加阿胶、白芍；湿热，加虎杖、蒲公英、薏苡仁；血瘀，加赤芍、红花、丹参、丹皮等。消抗法：可中西医结合治疗，孕前采用避孕套和免疫抑制剂，如强的松、氢化可的松、阿司匹林等口服或阴道局部用药。

2.2 孕后辨证施治，固其胎

免疫性反复自然流产的发生以肾虚为本，其中以肾阴虚多见，湿、热、瘀为标。治疗以补肾健脾固胎为主，佐以清热、利湿、化瘀等。临诊应把握以下治疗特点，同时注意心理疏导，多能获效［7］。

2.2.1 补肾安胎固根本 肾藏精，主生殖，且胞络系于肾。受孕之后，母体所封藏的肾精在肾气的鼓动下，使冲任二脉旺盛，以滋养支持胎元发育成长。《女科经纶》中指出“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。若肾气亏损，便不能固摄胎元”。《妇人大全良方》亦曰：“夫人以肾气壮实，冲任荣合，则胎所得，如鱼处渊。”因此，补肾固冲安胎为本病治疗大法，或补肾清热、或补肾健脾、或补肾化瘀。方用自拟补肾寿胎汤：熟地、菟丝子、川续断、桑寄生、阿胶、巴戟天、山茱萸、杜仲、肉苁蓉等补肾安胎固根本。

2.2.2 健脾益气充源泉 脾主中气，为后天气血生化之源，妊后气血是养育胎儿的物质基础，气盛以载胎，血充以养胎。如《景岳全书》所说：“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然，盖气虚而提摄不固，血虚则灌溉不周。”因此健脾可达到益气生血充化源的目的，使气血旺盛，胎有所载所养。方用自拟健脾载胎汤：党参、黄芪、白术、茯苓、山药、陈皮、杜仲、寄生、大枣。

2.2.3 滋阴清热安基础 妇女妊娠之后，月经停止来潮，阴血聚于下以妊养胎元，故而机体常处于阴血不足、阳气偏盛的状态。若素体阳盛或阴虚，再感受热邪，热扰胎元，迫血妄行，必致冲任不固，发生流产。如张景岳《妇人规》云：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安。”依据孕后阴虚阳亢的生理状态，以滋阴清热为安胎的基础。元代朱丹溪即提出“胎前当清热养血”。方用自拟养阴安胎汤：生地、太子参、黄芩、生白芍、竹茹、沙参、生山药、杜仲、甘草。临床见ACA阳性者，在此方基础上常加女贞子、茵陈、阿胶、菟丝子等。药理研究证实：黄芩清热凉血，除能抗炎还对平滑肌有直接松弛作用，故对热扰胎元所致胎动不安可起到安胎的效果［8］。

2.2.4 利湿化瘀除邪气 孕后若ACA或EMAb仍阳性，这类孕妇在孕前常有宫颈糜烂、子宫内膜炎、痛经病史，孕后带下量多，多兼夹瘀夹湿为患。湿热蕴结下焦，热扰精巢或热蕴胞宫，以致不能成功孕育胚胎。治疗在补肾健脾安胎基础上，常需清热利湿化瘀。可用当归芍药散（《金匮要略》）化裁：当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻。何子淮老中医曾说：“用泽泻者，因泽泻能助苓术利湿，能起间接健脾之效，且泽泻有下气除饮之功，妊娠多挟水气，水血互结则发为肿胀，用之甚宜。有人主张去泽泻，实不知泽泻用于此证，具活血利水之效，有未病先防之妙。”临床常选生地、当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、蒲黄、五灵脂、丹参、泽泻、茯苓、连翘、公英、茵陈等。药理研究证实，活血化瘀药物可治疗妊娠期出现的血瘀状态，可通过加强子宫和胎盘的血液循环，促进蜕膜发育，保持子宫静止环境，抑制母体对胚胎的排斥［9］。

2.2.5 宁心安神兼疏导 临床观察，凡存在免疫性流产因素者，均有多次流产史，当出现先兆流产时精神都比较紧张。习惯性流产患者一旦怀孕即心存紧张，心理负担增加，唯恐再次出现流产现象，这样不但不利于胎儿正常发育，由于休息不好，极易引起或加重先兆流产症状。因此对此类患者用药保胎治疗时，特别应重视心理疏导，适当加疏肝宁心安神之品，常选炙黄芪、生柴胡、生白芍、酸枣仁、茯神、百合、远志、合欢花等，使肝气条达，心神宁静，心肾胞脉交济，则胎元安固。

3 结 语近年来中医对治疗免疫性习惯性流产进行了一些研究和临床观察。对病机的认识，倾向于“肾虚为本，涉及肝、脾，致气血失调、冲任损伤”而发病，肾虚是发病之本，湿、热、瘀为发病之标。治疗上重视孕前、孕后分治，孕前消抗体培其损，孕后固本兼治标，从肾脾入手进行调治。实验研究表明，补肾药都有调节内分泌作用，并有免疫调节作用；而健脾药能激发和促进细胞免疫。故补肾药和健脾药成为近年来防治免疫性习惯性自然流产的常用中药。

免疫性习惯性流产病因明确后，中医辨证与辨病需相结合，时时掌握该病具有湿、热、瘀等标证的兼夹，治疗除注重补肾健脾固胎外，当佐以清热、利湿、化瘀等法。通过辨证施治，扶正祛邪，达到提高和改善机体的免疫功能，清除已形成的抗体，抑制新的抗体产生，恢复正常妊娠所需的生理状态，使胚胎正常发育。

［1］贺丰杰，吴克明.中西医临床妇产科学［M］.北京：中国医药科技出版社，2012：264.

［2］蒋兰玉.230例复发性流产的病因分析［J］.内蒙古中医药，2013（9）：5-6.

［3］张文浩，黎玥，苏心.抗精子抗体与不孕不育症及习惯性流产的关系［J］.生殖医学杂志，1992，1（2）：85-86.

［4］张新宇，钱美伦，刘善英，等.妊娠丢失与抗磷脂抗体的关系［J］.中华妇产科杂志，1998，33（1）：10-13.

［5］黄国香，桂俊豪，王珊珊，等.抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体与复发性流产的相关性研究［J］.中国优生与遗传杂志，2006，14（9）：22-23.

［6］沈文娟，于涛，张艳秋，等.抗子宫内膜抗体与免疫性习惯性流产［J］.中医药信息，2008，25（3）：9-10.

［7］陈梅，刘霞，李小宁，等.杨鉴冰教授治疗先兆流产临证思路［J］.陕西中医，2012，33（12）：1 648-1 649.

［8］徐玉田.黄芩的化学成分及现代药理作用研究进展［J］.光明中医，2010，25（3）：544-545.

［9］张丹.活血化瘀中药复方对免疫性反复自然流产抗体系列的影响［J］.辽宁医学杂志，2011，25（5）：239-241.

（编辑：梁葆朱）

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1671-0258（2015）05-0071-03

国家中医药管理局重点学科建设项目（2014210302015）

杨鉴冰，教授，主任医师，E－mail：yjbwzz@126.com