肿瘤新药临床试验中并发药源性血小板减少症1例护理

黄秀娥，顾琼华

(复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032)

药源性血小板减少症(drug-induced thrombocytopenia，DITP)是由某些药物所致外周血中血小板计数低于正常范围(＜100×109/L)引起以出血为主要表现的疾病。严重者血小板计数可＜5.0×109/L[1]。DITP按药物作用机制分为骨髓抑制性血小板减少症(marrow suppression thrombocytopenia，MSTP)，免疫性血小板减少症(autoimmune thrombocytopenia，AITP)，非免疫性血小板减少症(non-autoimmune thrombocytopenia，non-AITP)。DITP发生的病理生理机制可能是由经典的药物依赖的血小板抗体、半抗体、纤维蛋白原依赖的抗体、单克隆抗体、自身抗体形成或免疫复合物形成而引起[2]。DITP的关键特征包括出现严重的血小板减少(血小板小于20×109/L);合并出血;在第1次用药后5～10 d出现或者是在后续用药的几小时内出现;接触过之前曾被报道过的可诱发DITP的药物[3]。DITP临床特点是皮肤淤斑，骨髓中巨核细胞改变，黏膜出血，甚至颅内出血，该并发症虽然极其罕见，但若不及时治疗则病死率较高，因此，及早的诊断并给予规范的治疗和护理显得极为重要。我科收治了1例GA101Ⅲ期临床试验的患者，治疗中出现了DITP，经积极的治疗和护理，患者病情好转出院。现报道如下。

1 临床治疗

患者女，53岁。患者2年前无诱因下出现左侧颈部肿块，未予重视;近日增大明显，外院行B超检查示:左侧颈部多发弱回声-考虑肿大淋巴结，予肿块切除，术后病理送至我院会诊:淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指性;免疫组化:CD20+、Mum1部分+、CD10-、Bcl6+、KI67(60%～80%)、CD3-、CD56-。外院骨髓穿刺报告:骨髓增生尚活跃，粒、红、巨三系增生尚无特殊，片中偶见幼淋(1%)。于2013年6月20门诊以弥漫性大B细胞淋巴瘤Ⅲ期B入院。患者入院后充分讲解试验的风险与收益，患者表示理解自愿参加研究，医患双方签署知情同意书，入组G101联合CHOP(G-CHOP)在初治的CD20阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤患者中的疗效。完善相关检查，6月25日晨查血常规示:血小板计数(Platelet Counting PLT)111×109/L，第1疗程予以GA101 1 000 mg静脉滴注。第1天予以CHOP方案化疗(环磷酰胺针1 147 mg d1+多柔比星针76.5mg d1+长春新碱针2 mg d1+强的松片50 mg每日2次口服)。第3天PLT计数为:40×109/L，予以巨和粒3 mg皮下注射每日1次，连续3 d，升血小板治疗。第7天PLT计数为:55×109/L，按方案要求予以GA101 1 000 mg静脉滴注。第8天PLT计数为:10×109/L，予以特比澳1.5万单位皮下注射每日1次，连续3 d，升血小板治疗，输注血小板10单位，第10天PLT计数为:22×109/L，予以巨和粒3 mg每日1次皮下注射升血小板治疗。第16天PLT计数为:79×109/L，停巨和粒3 mg皮下注射。第20天PLT计数为:129×109/L。第2疗程予以第3次GA101 1 000 mg静脉滴注。第1天PLT计数为:2×109/L，予以巨和粒3 mg皮下注射每日1次，患者睑结膜出血，双下肢皮肤可见散在多发密集的出血点，遵医嘱予以巴曲亭，氨甲环酸止血治疗，输血小板10单位。第2天输血小板10单位，PLT计数为:19×109/L。第4天PLT计数为:53×109/L，停用巴曲亭，氨甲环酸出血治疗。第9天PLT计数为:22×109/L，第13天PLT计数为50×109/L，停巨和粒升血小板治疗，患者睑结膜出血，双下肢皮可见散在多发密集的出血点消退，血象处于上升恢复期出院，患者后续5个疗程化疗用美罗华代替GA101，没有在发生DITP。

2 护理

2.1 病情观察根据医嘱监测患者的血小板数值的变化，予以升血小板治疗后，观察其血小板上升情况，异常波动及时提醒医师处理。观察皮肤黏膜等有无出血征兆，如下肢出血点等;若发现新淤点、新淤斑，应记录其部位、大小、数量和时间。观察患者大小便情况，如出现血尿和黑便等;观察患者是否有颅内出血的征兆，如患者突然出现剧烈头痛，恶心呕吐，视物模糊等症状，如发生以上情况均应及时通知医师处理。

2.2 心理护理该患者参加的是我科的一项Ⅲ期临床试验，新药GA101A在既往的研究中显示了较好的治疗效果，而且临床试验阶段还可以免费赠药，减轻患者的经济负担。现在治疗中出现DITP，难免会产生质疑、紧张和恐惧的不良情绪，输血、自费药品的使用，也会加重患者的经济负担。医务人员应与患者及家属保持良好沟通，让其在了解病情后及时作出决定。信息支持可以满足家属的需求，缓解家属的焦虑，提高其自我心理调试和做出决定的能力[4]。在治疗过程中，将病情变化、治疗结果及时告知患者及家属，做好解释和安抚工作。在不影响疗效果的前提下尽量为其节约医药费，取得家属的信任、理解与支持，减轻其精神压力，从而对患者产生积极的心理影响，让患者更加配合治疗。

2.3 饮食护理遵医嘱予以高热量、高维生素和高蛋白饮食，温度不宜过高。患者因为血小板明显下降，易引起出血，为防止出血。患者应尽量卧床，由于卧床时间长，活动量的减少会引起肠蠕动的减慢，容易引起便秘。指导患者，可以多吃一些香蕉、猕猴桃和火龙果等通便的水果，多饮水，保持大便通畅。同时叮嘱患者应该避免进食粗糙的食物，如西芹等粗纤维的蔬菜等，吃鱼汤骨头汤时，要将骨头剔除干净，防止划伤消化道引起出血。现代医学研究表明，花生衣含有止血特种成分—维生素K，是人体维持血液正常凝固所必需的一种成分[5]。可嘱患者用花生衣煎水服用。

2.4 跌倒预防的护理放疗、化疗治疗后，患者均会出现厌食、呕吐、腹痛，加之化疗后出现骨髓抑制导致贫血。由此产生头晕、恶心、体质虚弱和疲劳等症状[6]。且患者由于血小板水平过低，一旦发生跌倒可能会导致严重的后果，因此有必要向患者强调跌倒的严重性，以及预防跌倒的相关措施。具体措施有房内有:充足的光线;地板干净、不潮湿;危险环境要有警告标示;有潜在危险的障碍物必须及时移开;锁好床、轮椅的轮子，确保其安全;呼叫器放于患者易取位置;避免患者穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子;引导患者熟悉病房环境;当患者头晕时，确保其在床上休息;当患者活动时，确保有人陪伴其左右;及时回应患者的呼叫;定时进行安全巡视，教会患者和家属使用床栏。

2.5 预防出血的护理患者血小板低于50×109/L时，减少活动增加卧床休息时间;血小板低于10×109/L时绝对卧床休息，防止身体受伤，如跌倒、碰撞。保证充足的睡眠，避免情绪激动。加强必要的防护，剪短患者指甲，避免搔抓皮肤，防止皮肤受摩擦，穿棉质内衣，保持皮肤清洁，防止加重出血。保持口腔清洁，指导患者使用软毛牙刷刷牙，3餐前后使用漱口液或冷盐水漱口，严禁用牙签剔牙。防止鼻衄的发生，嘱患者不可用手挖鼻腔，用薄荷脑滴鼻液润鼻，防止鼻腔黏膜干裂出血，保持病室温湿度适宜，空气新鲜，忌干燥、污浊不清或刺激性气体。如发生便秘时，应及时通知医务人员，必要时使用导泻缓泻药物，不可强行用力，避免诱发颅内出血。进行各种技术操作时，动作应轻柔，扎止血带时间不宜过长，尽量做到一针见血。尽量避免不必要的穿刺及肌肉注射，必须进行穿刺或肌肉注射时，局部应加压止血10 min以上，以免形成皮下出血或血肿[7]。输注血小板时，应做好相应的护理。

3 小结

由于GA101尚未上市，目前国内外对于GA101引起的DITP尚未查找到相关文献报道。本例患者参加的是Ⅲ期临床试验，用药后出现血小板的急速下跌危急生命安全，这也提醒医务人员，针对临床试验的药物可能发生的不良反应要有充分的思想准备。发生严重不良反应时应该及时及时采取挽救治疗措施，保证患者的安全。发生DITP时，在执行医嘱升血小板，止血治疗的同时，认真仔细的病情观察，提供舒适安全的环境，科学的饮食指导，预防跌倒以及预防出血，及早发现颅内出血是护理的关键。

[1]Beers M H.The Merck Manual of Diagnosis and Therapy[M].18th

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