骨科临床护理风险预警指标体系的构建

李梦霞，段海燕，郭 栋

近年来，随着社会的进步，患者对护理服务的需求也越来越高，同时法律维权意识增强。骨科住院患者常因交通伤或意外事件就诊，急诊多，病程和卧床时间较长，并发症多，且治疗费用高，因此对护理要求高，难度较大[1]。医疗护理不良事件也易随之产生。因此作为护士，需不断加强自身的沟通、服务技巧及专科护理技能，提高护理风险防范意识。本研究旨在确立骨科护理风险的预警指标，通过量化管理预测和降低护理风险事件的发生，提升骨科护理质量。

1 骨科护理风险因素分析

1.1 院方（科室）因素 院方（科室）因素可分为主观因素和客观因素[2]。

1.1.1 主观因素 ①与患者交流不充分，服务态度不友善：如骨折患者大多需用内固定材料，随着内固定材料的不断更新，医疗费用随之增加，若未事先与患者沟通，易引发医疗费用方面的矛盾；②护士专业知识不丰富，技术参差不齐：如搬运颈椎损伤患者时操作不当易发生呼吸心搏骤停；为脊柱损伤患者翻身时若未保持头、颈、躯干呈轴位而造成损伤加重；在石膏未干燥的情况下搬动患者，造成石膏变形、折断；③护理风险意识淡薄，并发症预见性不强：如长骨干骨折，在伤后72 h易发生脂肪栓塞综合征；全髋关节置换术后易发生深静脉栓塞；前臂及小腿挤压伤后，易发生骨筋膜间隙综合征；进行护理时无个体针对性，无观察重点，致使伤后发生致命的并发症时才采取对策，延误治疗时机，导致护理风险发生。

1.1.2 客观因素 主要为制度不完善、规章执行不严格、流程执行失效以及服务设施设计不合理等。护理制度是护理安全的基本保证。如果制度不健全、不完善或已有的制度未落到实处就会造成责任风险。如危重、大手术患者未到床旁交接班而使患者发生褥疮或管道脱落未能及时发现；一级护理未按规定巡视，未能及时发现病情变化延误治疗抢救；对有精神症状的外伤患者未派专人守护而引起意外事故发生；在进行诊疗时，未严格执行查对制度，对患者人身安全造成威胁等。使护理工作处于被动，易导致护理风险发生。

1.2 病患因素 创伤骨科中意外事故较多，患者及家属多有急躁情绪，他们不了解诊疗程序，认为受伤后应立即进入麻醉科进行手术，对医护人员的解释不能接受或置之不理，易造成医患纠纷或冲突；另外，由于骨科病情往往较为复杂，个人病情差异对治疗效果影响大，患者的个人期望值过高，这也是常见的风险因素。此外，骨科较高的手术费用及植入物费用，以及手术前后的强烈对比造成患者心理上难以接受。如关节置换患者术后出现持久的疼痛或不能下地走路，没有达到心理预期，会出现焦躁情绪；还有因交通伤等原因截肢的患者，巨大的肢体变化造成对未来生活的恐惧无望，甚至有轻生念头，进而自暴自弃，不配合医师治疗，诸上都是困扰医患关系的风险因素。

1.3 社会因素 主要存在于保障制度以及新闻媒体在医患关系的导向方面。社会保障制度（如各类医疗保险制度）的不均衡，不能跟上社会的发展，不能适应新形势下的医疗环境，易导致医疗纠纷的发生。另外，新闻媒体不能客观正确评价医患关系，甚至在一定程度上误导患者采用暴力方式解决医疗纠纷。

2 骨科护理风险预警指标的构建

2.1 骨科护理风险预警指标 在护理风险管理过程中，风险预警指标是进行风险预警管理的基础。风险警源识别和警度评价结果的正确与否，将会最终决定风险管理的实效。护理风险预警指标确定主要以访谈及德尔菲法问卷调查问卷的形式征询护理行业或骨科领域专家，遴选条件为具有副高以上职称的专家不少于60%，从事专业工作年限均在10年以上。本次调查表的回收率为92%。根据调查，最终确定包括3个一级指标、4个二级指标和24个三级指标的骨科护理风险管理指标体系。一级指标：（1）科室管理因素；（2）病患因素；（3）社会因素。二级指标：（1）人为因素；（2）环境因素；（3）患病的严重性；（4）患者的自身因素。三级指标：（1）管理者具有风险防范意识；（2）护士执业资格审查；（3）护士职业道德培训；（4）护士的工作经验及应变能力；（5）护士是否处于超负荷工作状态；（6）医师与护士之间的沟通是否顺畅有效；（7）护士与护士之间的沟通是否顺畅有效；（8）是否有风险应急预案；（9）科室规章制度是否完善；（10）各项操作流程是否标准规范；（11）制度及流程的执行是否有严格可行的权责对应制度；（12）是否有完善的科室信息传输系统；（13）是否为急诊入院；（14）是否为复合性创伤或合并严重内科病；（15）处置此类疾病治疗的护理技术是否成熟；（16）患者的对医护人员的依从性和配合程度；（17）患者违规使用药品或器械；（18）患者心理紧张、烦躁或抑郁；（19）患者对医疗风险的认识程度；（20）患者的经济承受能力；（21）患者及家属对医疗服务结果的期望值；（22）医院与社会保障体系的接轨程度；（23）社会媒体的舆论导向；（24）社会对医疗风险常识的普及教育。

2.2 骨科护理风险预警指标的量化 将各风险预警指标参照指标体系赋予相应的数值，作为量化权重。计算累计数值和，根据专家咨询意见和笔者所在科初步实践，定义低风险状态为0～49分，中等风险状态为50～99分，高风险状态为超过100分。对全科的住院患者进行筛查，发现处于中等风险状态的患者时，就应当引起医护人员的注意，加强对患者的护理与沟通，制定更加人性化的护理方案；当发现处于高风险状态的患者时，则需给予充分的重视，必要时派专人护理，严密观察患者，并积极将护理信息反馈给临床医师，医护合力预防各种风险的发生。

3 讨 论

风险管理是护理质量的根本保证，为骨科临床护理管理工作的重要内容[3，4]。既往对于护理风险管理主要是凭借护士的感性认识，不能定量进行风险评估。传统风险评估其弊端有：①单纯定性分析，不能确定哪些患者具有更高的风险，尤其是复合伤的患者；②年轻或资历较浅的护士难以充分认识到潜在的风险，或因工作忙碌而忽略某些风险；③交班时难以将具有护理风险的患者交接清楚，缺乏客观依据。骨科疾病多由高能量创伤所致，病情复杂，复合伤及多发伤较多，病程较长，有较高护理风险存在，加强防范具有非常重要的意义。根据科室实际和护理经验，确定骨科护理风险中的预警指标，然后进行风险量化评估，有助于帮助全体护士对住院患者形成一个整体认识，明确护理风险的人群分布，从而针对性地对高风险患者群体加强护理，减少各类突发事故的发生，提高科室整体护理质量。

[1] 李晓惠.临床护理风险事件分析与对策[J].中华护理杂志，2005，40（5）：3752－3761.

[2] 孙纽云，许 苹，董丹丹.我国骨科医疗风险因素分析及对策研究[J].中国卫生质量管理，2012，19（4）：57－60.

[3] 周晓玲，郑雪梅，李民霞.骨科护理风险管理模式的建立与实施[J].护理学杂志，2013，28（16）：11－13.

[4] 李荣杰.骨科常见护理风险因素及对策[J].中国医药指南，2013，11（32）：586－587.