海水浸泡后旋转撕脱性断指再植患者的护理

朱爱军，潘风雨，田万成，柳学武

血管危象是断指（肢）再植术后因吻合的动静脉循环障碍引起的一系列病理、生理改变。血管危象是再植失败的主要原因。笔者所在医院地处滨海城市，海上军事训练及渔民海上作业不慎常致手指离断伤，加上受高渗海水浸泡，伤情复杂，极易发生血管危象，给治疗带来困难。2005年8月—2010年10月，笔者所在医院收治海水浸泡后断指8例16指，取得满意效果，现将护理措施报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例16指，均为男性，最小年龄19岁，最大年龄46岁，平均31岁。损伤原因：钢丝或绳索绞伤5例，冲压伤3例。拇指3指，食指5指，中指4指，环指3指，小指1指。完全离断12指，不全离断4指。单指离断3例，多指离断5例；近节离断6指，中节离断8指，末节离断2指。海水浸泡时间5～30min。受伤至入院时间4～12 h，断指最短缺血时间6.5 h，最长缺血时间16 h。

1.2 治疗方法 采用顺行法手术再植5例，逆行法再植1例，多指离断采用同步法再植2例。同步法再植，具体步骤是：①清创，将各个断指断面全部卷地毯式清创完毕；②将所有的断指骨骼一次性固定完毕；统一修复各指屈指肌腱；③同一掌（背）面的操作尽量一次完成；④将手翻转，Ⅰ期修复伸指肌腱，吻合指背静脉，缝合手指背侧切口。

术后应用抗凝、解痉、抗感染药物治疗，局部保温，高压氧治疗1次／d，定时观察患指血运。术后12～14 d拆线，（35±3）d拔除内固定物，进行功能锻炼。对离断指体血管危象探查3例，采用尿激酶疗法。

1.3 结果 术后血管危象发生3起，再植成活15指，成活率93.75%。术后第1、3、5天监测全套凝血指标均在安全范围。本组伤指成活患者8例16指得到3～24个月随防，按中华医学会手外科学会断指再植术后功能评定试用标准评定[1]，优6指，良8指，差1指，坏死1指，总优良率为87.5%。无切口感染及骨折不愈合发生。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 海上手外伤的护理急救 海水中含氯化钠 3.1%～4.3%，pH8.0～8.21，属高渗、高碱性液体，且海水中含有大量的致病菌[2]。指体浸泡后，出现水肿、变性和坏死，经海水浸泡后创面细菌培养阳性率高。因此急救中，要改变海水中有盐能杀菌的误区，伤指绝对不能用海水清洗或浸泡，一旦浸泡应迅速用清洁的干布拭干，有条件的可采用无菌生理盐水反复冲洗，防水巾包扎。及早后送，尽快手术治疗，缩短创面暴露时间，提高断指再植成活率，降低创面感染率。

2.1.2 彻底清创 彻底清创是海水浸泡后断指再植成活的关节环节。海水属于碱性液体，浸泡可继续加深组织受损，创面易发生感染。因此，创面清创是手术顺利处理第一步，不彻底的清创，易继发创口感染，影响再植成败，应重视创面一期彻底清创。指体离断时，指骨粉碎骨端短缩后，软组织相对较多，常妨碍血管手术操作、增大皮肤伤口缝合张力。所以，其余软组织均应做相应修除，以使创面达到相对新鲜，降低皮肤缝合张力，可减少创口感染和血管危象发生。本组8例均采用此方式进行清创，无一例伤口感染发生。对血管远近端的清创至关重要，术中需修除血管周围脂肪组织至黄色光亮新鲜为度，适当修除血管，至血管内膜光滑、腔内无血栓及絮状物黏附、管口喷血良好为清创彻底。受海水浸泡指体再植，术后晚期组织渗出均较单纯机械性损伤严重，应注意术后伤口的处理。

2.2 术中护理 高质量血管吻合是治疗的基础。高质量的血管吻合和灵活的血管转位、移植是断指再植成功的关键。多指离断采用同步法再植[3]可有效缩短手术时间，从而能提高血管吻合质量。术中注意血管吻合前，适当修除血管外膜，用肝素盐水冲洗血管腔，至血管内膜光滑、腔内无血栓及絮状物黏附，动脉近段管口喷血良好为度。血管吻合尽量一次完成，反复缝合和加针都会影响血管吻合口的质量。冲压及绞轧离断指体往往创口不整、血管神经撕脱，清创后动脉多有缺损，存在缺损时应果断进行血管移植或动脉转位，不要在高张力下吻合，以免无端浪费时间。在满足指动静脉吻合比例为1∶1或1∶2的前提下，原则上能够吻合的血管尽量吻合，尤其应重视多吻合静脉，其有利于减轻再植指术后肿胀，亦增加了预防术后静脉栓塞的安全系数。本文1例断指坏死系静脉危象所致。为减少术中血管栓塞发生，吻合血管前30min可静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，多指离断再植时应注意伤指出血情况，以免失血过多加重伤情。

2.3 术后护理

2.3.1 高压氧治疗护理 高压氧是改善断指血液循环的辅助措施[4]。对海水浸泡后断指再植术后患者进行常规高压氧治疗能迅速提高创面含氧度，既抑制革兰阳性菌，又抑制革兰阴性菌。在0.25～0.3MPa压力下，所有厌氧菌都不能生长，不能产生毒素。有研究显示高压氧能使组织含氧量大幅度上升[5]，从而改善再植指体微循环，减少血管危象的发生，明显提高断指再植成活率。

2.3.2 全身支持疗法 血红蛋白低于80 g／L时应给予输全血或输血浆和红细胞，保持患者的血红蛋白达80 g／L以上；监测血生化指标，记录日出入量。治疗液体入量一般3500～4000m l／d，使用输液泵按规定时间输入，不能维持24 h者，夜间可适当增加液体量维持至次日。

2.3.3 防血管危象措施 采用解痉、抗凝、保温等措施进行预防[6]。静脉输液持续24 h连续7 d不间断，可保证用药连续性，并避免静脉穿刺疼痛而导致血管危象。局部换药时应用罂粟碱，换药前20min静脉注射罂粟碱1支（30mg），可有效预防血管痉挛[7]。温热呋喃西林液泡洗，温度在30～40℃为宜，适用于冬季，可避免寒冷刺激而诱发血管痉挛。拔引流条时间，可延时至72 h，以确保引流通畅，防止皮下积血。换药频次：1 次／d，连续 3 d；1 次／2d，连续 3d；1 次／3d，连续3d；而后视情酌定换药次数。

2.3.4 实施舒适护理[8]实施全身护理干预，给患者创造包括个体化的、有效的整体的舒适护理模式，使患者在生理、心理、社会上达到最愉快的状态或缩短、降低其不愉快的程度。病室温度25℃，保暖，抬高患肢，烤灯用遮光套保管，减少患者眼部灯光刺激。鼓励患者保持平静心态[9]，树立充分的信心，避免焦虑、恐惧、抑郁等情绪，告诉患者不良情绪易致血管痉挛。针对患者的个体，制定系统持续的健康宣教和活动指导，提高患者的自我管理能力[10，11]。

总之，旋转撕脱性手指离断伤已不再被列为再植禁忌证[1]。这一特殊类型的断指，经海水浸泡后伤情更为特殊，给清创及手术提出更高的要求。随着显微外科技术的发展，再植成活率主要决定于损伤程度和血管吻合技术。海水浸泡旋转撕脱性手指离断伤院前正确急救护理非常重要。恰当的处置为再植成功铺垫了良好的基础。海水浸泡后旋转撕脱性断指伤情复杂，极易发生血管危象。只要根据实际情况，加强围术期护理，采取个体化综合应对措施，密切观察，出现情况及时处置，可以降低血管危象发生率，再植指体完全可以成活。

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