糖尿病门诊患者用药常见问题分析

陈丽萍

随着我国经济的高速发展和工业化进程的加速，人民生活水平的提高，工作压力逐渐增大，人类健康面临非传染性疾病的威胁正日益增加，糖尿病的患病率和患病数量逐年增加，自1980—2010年，成人糖尿病患病人数从1．53亿上升至3．47亿［1］，同时糖尿病并发症如糖尿病肝病、糖尿病脑病和糖尿病肾病等引起的致死率也不断提高。糖尿病及其并发症给人类健康和社会发展带来了严重的负担。据最新数据统计，目前中国成年人中糖尿病的患病率高达 9．7%［2］，由此产生的医疗费用多达1734亿人民币，占中国医疗总开支的13%［3］。笔者所在院糖尿病专科门诊为糖尿糖患者提供诊断、治疗、咨询服务，承接糖尿病严重并发症的大病患者、慢病患者、门诊患者的治疗；来院休养的疗养员中糖尿病患者数量每年递增。糖尿病患者用药问题也频繁出现，引起患者发生低血糖或其他糖尿病并发症的时有发生。

1 资料与方法

非随机抽取笔者所在疗养院2012—2013年糖尿病专科就诊患者40例。男26例，女14例；年龄48～67岁。依据《中国2型糖尿病防治指南》（2010年版）糖尿病的诊断与分型的标准作为诊断标准。

2 结 果

2．1 血糖持续不达标者比例较高 本组糖尿病40例中，就诊时原因不明血糖持续不达标者15例；因服用多种药物血糖控制不理想者10例；身体消瘦、无力等三多一少症状明显者5例，其中血糖达标后停药、几个月后血糖又升高者1例，自行改变医嘱加大中成药剂量造成低血糖者2例。上述血糖控制不稳定的原因：①同类药物联用：各类药物的作用机制有所不同，但同一类药物的降糖作用机制基本相似，所以一般不主张同一类药物联合应用，如格列本脲与格列齐特联用，可导致严重低血糖；②不按时测定血糖；③自行改变药物剂量与品种：部分糖尿病患者习惯凭自觉症状来判定血糖控制的治疗效果，在临床中2型糖尿病患者，服药与不服药的患者自觉症状是不太明显的，于是患者认为服药与不服药物无关紧要，在临床实践中物理疗法控制血糖有良好效果，但是少数2型糖尿病病情较轻的患者，单凭症状来评估使用药物常造成不良后果，绝大多数患者在之初即需采用药物疗法；有的糖尿病患者血糖达标后一段时间，以为治愈擅自停药；目前医学水平对糖尿病尚不能有效的根治，有的患者需要长期综合治疗，有的患者经治疗后血糖控制正常或症状消失不可立即停药，该病是一种慢性终身性疾病，绝大多数患者需要终生服药；通过治疗血糖降至正常以后，应继续用药维持；如血糖能长时间地稳定在理想水平，可试着在医师指导下，逐步减少用药剂量，甚至暂时不用药；减药或停药并不意味着糖尿病已痊愈，更不能因此而放松饮食控制及锻炼；停药后要定期检查血糖，如血糖再次升高，应重新开始服药治疗；本组40例中有3例（7．5%）因擅自停药或加大药量而导致血糖不稳定；糖尿病治疗药效的发挥是一个循序渐进的疗程，随着用药时间的延长，药效才逐渐显现出来，有的用药疗程不到，用药的时间也不长就对尿糖或血糖降低程度不满意，即误认定该药疗效不佳，急于更换药物，如胰岛素增效剂服用0．5～1个月降糖才会取得最大作用，所以要根据降糖水平及药物疗程逐渐调整药物剂量及改用其他药物联用；有的糖尿病患者不注重联合用药来提高疗效；单味药物疗效不佳或为了减少药物毒副作用，可以选择联合用药，如有的患者使用格列齐特后，空腹血糖控制良好，但餐后血糖仍然升高，此时若与阿卡波糖合用，便能使血糖正常达标；服用3种药物仍不能控制血糖，应该选择使用胰岛素治疗；如一位糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上，口服3种降糖药仍然不能控制好血糖，比如空腹血糖超过8mmol／L，餐后2 h血糖超过11mmol／L，糖化血红蛋白超过7．5%，就应及时更换或加用胰岛素治疗；不仅能够使这些患者血糖控制达标，而且可有效地预防糖尿病并发症的发生和发展，且更经济；不要认为注射胰岛素是糖尿病到了晚期才用的治疗手段；④服药时间不恰当：有的糖尿病患者忽视了服药的时间与方法，导致血糖忽高忽低；如正常人胰岛素降血糖作用在早晨4点最敏感，低剂量给药即可获得较好效果，但糖尿病患者的空腹血糖和尿糖在早晨有一峰值，糖尿病患者的致糖尿因子的昼夜节律在早晨也有一峰值（早晨糖耐量实验最差）。因此，糖尿病患者早晨应用胰岛素时还需增加用量；促胰岛素分泌剂中的格列吡嗪和格列喹酮需要在餐前30min服用，瑞格列奈和那格列奈则需要在餐前15min内服用；这样药物发挥药效与进餐后血糖升高的峰值在时间上才匹配，否则血糖上升的时候药效没有发挥，而药效发挥时却导致了低血糖；双胍类药物最好在饭后或餐中服用，因其对胃肠道有刺激；阿卡波糖要在吃头几口饭时嚼服，这样才能最好地起到抑制糖苷酶的作用，延缓碳水化合物的分解；不同类型的注射用胰岛素也有时间要求；胰岛素类似物紧邻餐前注射，短效胰岛素餐前30min注射；降糖药宜小剂量开始服用，逐渐加量，不能急于求成；二甲双胍在服用过程中若需要使用碘化造影剂做检查，要停药2 d，是因为注入体内的造影剂经肾脏排出，容易造成二甲双胍在体内蓄积，可引起严重不良反应－乳酸中毒。同理，肾功能不全的患者（血肌酐水平男性＞15mg／L，女性＞14mg／L 或肾小球滤过率＜60m l／min 也不能使用二甲双胍；使用a－糖苷酶抑制剂类药物如阿卡波糖，需要饮食与药物配合。因为此类药物通过竞争性抑制糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠分解为葡萄糖来降低餐后血糖。因此每餐饮食中主食占55%左右，既符合健康膳食要求，又能发挥药物降低血糖的作用。通过医师对患者用药类型、剂型、用量、用法等的调整，血糖均已达标。

2．2 首诊即规范化治疗血糖控制较好 其他10例首诊在门诊查体发现其空腹、餐后血糖升高，部分通过体育锻炼、饮食结构调整血糖恢复正常，通过体育锻炼和饮食结构调整血糖仍不达标者，开始服用药物治疗，病情得到了及时控制。

3 讨 论

目前，在我国糖尿病的发病率呈逐年上升趋势，《中国慢性病防治工作规划（2012－2015）》指出糖尿病已经是影响我国人民群众身体健康的重大公共卫生问题之一。UKPDS研究显示［4］糖化血红蛋白水平每降低1%，糖尿病患者周围血管病变、心力衰竭、心肌梗死、微血管病变和任一糖尿病相关终点事件的相对风险分别降低43%、16%、14%、37%和21%。由此可见，血糖指标早期达标的意义。为了使糖尿病患者血糖得到良好控制，用药过程中避免出现错误，糖尿病教育管理已逐渐提上日程。笔者建议首先，要进行规范化教育。使患者及其家人在用药时间、剂量、方法、联合用药、胰岛素使用等方面系统了解以及出现不良反应的正确处理方法；二要进行个体化指导，依据不同的病情、不同环境的人群有针对性的指导，合理使用口服降糖药和胰岛素，这是糖尿病治疗的总趋势，为此，治疗糖尿病的专科的医生需要大量培养；三有一个宽松愉悦的生活环境、空间，生活有规律，饮食搭配合理，定时定量，适当运动配合药物治疗；四加强血糖监测，改变不良生活习惯等，使血糖指标恒定，减少对机体的损害。

［1］赖冠鸥．Ⅱ型糖尿病的用药原则分析［J］．临床合理用药杂志，2013，6（7）：40－41．

［2］ Yang W，Lu J，Jia W J，et al．Prevalence of diabetes among men and women in China［J］．N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1101．

［3］ IDF．China spends RMB 173．4billion（US25billion） a year on diabetes treatment［N／OL］．International Diabetes Federation，2010－11－15．Retrived from http：／／www．idf．org／node／4371．

［4］ Schernthaner G．Diabetes and cardiovascular disease： is intensive glucose control beneficial or deadly？ lessons from ACCORD，ADVANCE，VADT，UKPDS，PROctive，and NICE －SUGAR ［J］．Wien Med Wochenschr，2010，160（1－2）：8－19．