唤醒麻醉在脑功能区胶质瘤摘除术中的应用

凤旭东，王本汉，郭效东，王永喆，钟成跃，王 娜，张 杨，刘长卿

近年来，随着神经外科的发展，曾经颅脑的“禁区”在不断地深入，一些先进的技术在神经外科得到不断的引进和应用，如：神经影像技术、显微神经外科技术、神经电生理技术等。但对于功能区的神经外科手术，上述技术仍不能完全满足临床需要。如何最大限度地切除病灶，同时尽可能地保护正常脑功能，以提高患者手术后的生存质量，是神经外科发展的一个难题。唤醒麻醉技术，通过手术中在患者清醒下电刺激技术进行脑功能区定位，是目前尽可能切除功能区病灶同时保护脑功能的最有效方法。笔者所在医院近年来将唤醒麻醉技术用于脑功能区手术25例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组25例。男10例，女 15例；年龄 29～67岁，平均42．6岁。均为脑功能区胶质瘤，临床主要表现为头痛、癫 疒间 或运动、语言功能障碍。CT、MRI显示肿瘤部位：左侧额叶中央前回3例、额中回后部6例，额下回后部3例，顶叶中央后回2例，右侧额叶中央前回4例、颞顶叶5例、顶叶中央后回2例。

1．2 麻醉方法

1．2．1 术前准备 术前了解病情、全身状况及肿瘤大小，有无颅高压症，向患者讲明手术过程和注意事项，取得患者信任和配合。术前30min肌肉注射盐酸戊乙奎醚1mg。入手术室后常规监测 ECG、Bp、HR、SpO2，脑电双频谱指数（BIS），呼气末二氧化碳分压（PETCO2），中心静脉穿刺和桡动脉穿刺成功后测中心静脉压（CVP）和有创动脉压（IBP）。

1．2．2 头皮神经阻滞 2%利多卡因和1%罗派卡因混合液分别行双侧枕大神经、枕小神经、耳颞神经和眶上神经阻滞，每个神经注药2～3m l。

1．2．3 全身麻醉诱导和维持 静脉给予咪达唑仑 1～2mg，舒芬太尼 100 μg，丙泊酚 TCI，初始靶浓度 6 μg／ml，瑞芬太尼TCI，初始靶浓度6 ng／m l，患者入睡后置入喉罩，不用肌松药。麻醉维持，丙泊酚 TCI3～5 μg／ml，瑞芬太尼 TCI4～6 ng／m l。

1．2．4 硬脑膜表面麻醉 颅骨骨瓣移除后，1%利多卡因棉片贴敷硬脑膜表面浸润麻醉15min后切开硬膜。

1．2．5 唤醒期 在大脑皮层脑电图功能测试定位前 15～20min， 将丙泊酚和瑞芬太尼 TCI分别调至 0．1～0．2 μg／m l和 0．1～0．2 ng／m l。 当 BIS 升至 75 时，进行皮质电刺激产生阳性和阴性皮质图。需语言功能测试的患者，当BIS在75以上，患者清醒并能按指令配合时，拔除喉罩，进行皮质语言功能测试定位。当皮质功能定位、病灶切除后，将丙泊酚和瑞芬太尼TCI分别继续调至6μg／m l和6 ng／m l，并面罩加压给氧，置入喉罩。手术结束，拔除喉罩送ICU病房。

2 结 果

25例患者均顺利经过全麻－唤醒－再全麻和手术的全过程。停药到清醒时间 13～27min，平均（17±6．7） min；清醒时间42～131min，平均（79±19．6） min。 唤醒期均无疼痛、恐惧、恶心呕吐、躁动等不良反应。有17例患者唤醒期轻度脑膨出，与肿瘤体积较大以及唤醒期轻微呛咳等有关，经抬高手术床头位及甘露醇、地塞米松等治疗缓解。15例术中清醒状态下保留喉罩，均能耐受，并能简单发音及完成肢体运动、睁眼等指令动作，10例语言区肿瘤患者术中清醒后拔除喉罩，语言区定位病灶切除后再次置入喉罩全麻。麻醉及唤醒期患者呼吸及血流动力学均稳定，唤醒期 BIS值 75～93，平均 86±9．1。唤醒麻醉后采用IOM技术定位出大脑功能区21例（定位成功率84%），皮层功能定位阴性4例。肿瘤全切19例（76%），次全切6例（24%）。唤醒期2例患者出现局限性运动发作，停止刺激和给予冰盐水处理后消失。术后出现原有体征加重或新的功能障碍13例，均于1个月内逐渐恢复，无新发神经功能障碍，术前已有的神经功能障碍均明显好转。

3 讨 论

位于大脑功能区部位肿瘤，如运动、感觉和语言区等，以往由于肿瘤或功能区定位困难，而导致手术后功能区受损，或者由于要保护功能区而采用姑息手术，导致肿瘤残留复发，癫 疒间 控制不理想，使功能性神经外科手术治疗效果一直没有明显的突破。随着神经影像技术及计算机技术的发展，特别是近年来唤醒麻醉技术的发展，脑功能区手术定位和治疗效果有了很大的发展。

术中唤醒麻醉是在全麻状态下实施手术过程中，于某个特定阶段要求患者在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动作的麻醉技术［1］。近年来，影像技术、神经导航和电生理监测技术以及术中实时超声等对颅内手术的解剖和功能定位等发挥着重要作用，但由于病变和水肿的影响常推移临近的功能组织，使正常解剖关系发生变化，且个体间语言中枢还存在着广泛的变异［2，3］。采用术中唤醒麻醉技术，术中应用电刺激技术进行脑功能监测，是尽可能切除病灶，同时保护脑功能的有效方法，尤其语言功能区附近手术，是目前语言区结构定位的金标准［4］。本组25例患者唤醒麻醉，术中全麻－唤醒－再全麻均顺利，唤醒期定位成功率84%（21／25例），肿瘤全切19例（76%），次全切6例（24%）。13例患者术后3 d出现原有体征加重或新的功能障碍，均于1个月内恢复，无新发神经功能障碍，术前已有的神经功能障碍均明显好转。

呼吸道管理是功能性神经外科手术唤醒麻醉的关键，尤其是在术中唤醒期。传统的气管插管全麻，在唤醒期气管导管刺激，特别是需要语言功能测试时，气管导管拔管和再插管都存在着很大的难度和危险性，给全麻和唤醒期呼吸道管理带来了一定的困难。采用喉罩取代气管导管，患者易于接受，对呼吸道刺激小，且拔除和置入均较简单安全，给功能性神经外科手术术中唤醒麻醉呼吸道管理提供了很好的保证，也是此类手术呼吸管理的主要方法［5］。本组25例患者均置入喉罩全麻，带喉罩15例患者以及需语言测试的10例唤醒期拔除喉罩患者，对呼吸道刺激轻，无明显不适反应，喉罩拔除和置入均顺利，很好地保证了患者手术过程中呼吸平稳。

脑功能区唤醒手术成败的关键在于麻醉医师调控麻醉深度、定位时的清醒程度和患者的颅内压［6］。近年来，短效麻醉药的应用，如瑞芬太尼、丙泊酚等，给唤醒麻醉的术中麻醉深度调控带来了方便。但在唤醒期，确保患者安静、舒适、无痛，减少唤醒期并发症，并能配合测试医师的指令动作和语言功能测试，是对麻醉术中管理提出更高的要求。因此，术前与患者充分沟通，消除患者的紧张和焦虑，让患者了解手术目的，手术和麻醉方式，手术中有可能出现的不适等，取得患者的信任和配合，并严格掌握唤醒麻醉的禁忌证［7］，包括：意识不清或精神障碍、交流困难、过度忧虑、低位枕部肿瘤者，与硬脑膜有明显粘连的病灶及不熟练的神经外科和麻醉科医师。本组患者，采用丙泊酚－瑞芬太尼靶控输注静脉复合麻醉，并配合头皮神经阻滞和硬脑膜表面麻醉，诱导时给予小剂量咪达唑仑和舒芬太尼，在唤醒期丙泊酚和瑞芬太尼靶浓度分别调至 0．1～0．2 μg／m l和 0．1～0．2 ng／m l，BIS 维持在 80～90，全组患者在唤醒期均无疼痛不适，并能很好地配合运动、感觉和语言功能测试。有17例患者唤醒期轻度脑膨出，与肿瘤体积较大以及唤醒期轻微呛咳等有关，经抬高手术床头位及甘露醇、地塞米松等治疗缓解。

总之，唤醒麻醉为功能性神经外科手术效果和患者生活质量提供了重要的保障。通过对25例患者临床观察笔者体会，该技术的关键是充分的术前准备，严格的呼吸道管理，完善的头皮神经阻滞和硬脑膜表面麻醉，全身麻醉药物和麻醉深度的合理应用及调控，确保唤醒期患者舒适无痛以及防止并发症等。

［1］ 汪 涛，刘福生．脑胶质瘤［M］．北京：人民卫生出版社，2007．135－166．

［2］ Taylor MD，Bernstein M．Awake craniotomy with brain mapping as the routine surgical approach to treating patients with supratentorial intraaxial tumors：a prospective trial of 200 cases［J］．J Neurosurg，1999，90（1）：35－41．

［3］ Haglund MM，Berger MS，Shamseldin M，et al．Cortical localization of temporal lobe language sites in patientswith gliomas［J］．Neurosurgery，1994，34（5）：567－576．

［4］ Bello L，Gallucci M，Fava M，et al．Intraoperative subcortical language tract mapping guides surgical removal of gliomas involving speech areas［J］．Neurosurgery，2007，60（1）：67－80．

［5］张淑燕，韩 伟．唤醒麻醉在颅脑手术中的应用［J］．现代中西医结合杂志，2009，18（22）：2737－2738．

［6］施 冲，吴群林，刘中华，等．脑功能区手术唤醒麻醉与清醒程度的研究［J］．中国微侵袭神经外科杂志，2005，10（11）：497－498．

［7］ Jones H，Smith M．Awake craniotomy［J］．Continuing Eduation Anaesthesia，Critical Care＆Pain，2004，4（6）：189－192．

［2014－08－18 收稿，2014－09－16 修回］ ［本文编辑：王 茜］