股骨近端防旋髓内钉在股骨转子周围骨折中的应用

股骨近端防旋髓内钉在股骨转子周围骨折中的应用

洪敬轶, 王金华

(安徽省马鞍山市人民医院 骨科, 安徽 马鞍山, 243000)

关键词:骨近端防旋髓内钉; 股骨转子下骨折; 股骨转子间骨折; 手术; Harris髋关节功能评分

股骨转子周围骨折是临床常见的髋部骨折，包括股骨转子间骨折及股骨转子下骨折，多由强大的直接或间接暴力所致，易出现骨折延迟愈合、髋内翻畸形等并发症[1-2], 临床多采用外科手术治疗。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是在传统髓内钉基础上发展而成的新型内固定材料，其临床疗效已经得到广泛认可[3-4]。本研究采用PFNA治疗40例股骨转子周围骨折，获得满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2011年1月—2014年1月在安徽省马鞍山市人民医院骨科治疗的股骨转子周围骨折患者40例为研究对象，其中男17例，女23例；年龄38～93岁，平均(60.61±3.18)岁；左侧25例，右侧15例；股骨转子间骨折36例，股骨转子下骨折4例；致伤原因：车祸23例，高处坠落1例，摔伤16例；骨折AO分型: A1型11例, A2型25例, A3型4例。

1.2　方法

1.2.1术前准备：40例均于伤后1周内手术，术前记录患者行走及活动能力，完善心电图、血常规、凝血功能、D-二聚体、肝肾功能、骨密度等常规检查，积极治疗内科合并症，伴高血压者将血压控制在140/90 mmHg以内，伴糖尿病者将血糖控制在7～11 mmol/L。

1.2.2手术方法：采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，患者仰卧于骨科牵引床上，适度垫高患侧臀部，并保持躯干向健侧外展10°～15°。在C形臂X线机透视下，牵引加手法复位后，于股骨大转子顶端向近端方向做纵形切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下组织，钝性分离至大粗隆顶点，开口器开口，插入导针，C形臂X线机透视确定导针在髓腔内，依次用髓腔锉扩髓，至11.5号，测定髓内钉长度，套入导针，沿其方向插入11 mm×170 mm的PFNA，安装近端瞄准器，确定近端锁钉位置，切开左髋外侧相对应的皮肤切口，长约3 cm, 分离至粗隆下，沿股骨颈纵轴方向钻入1枚定向针，透视确定在位后，套入中空钻头钻孔，根据测深，拧入1枚10.5 mm×105 mm股骨颈内锁钉固定，去除近端瞄准器，安装远端瞄准器，确定远端锁钉的位置，切开左大腿上段外侧相对应皮肤切口，长约2 cm, 逐层分离，钻孔、测深后，拧入一枚5 mm×35 mm远端锁钉固定，C形臂X线机透视确认骨折复位良好，内固定位置满意。去除外部安装连杆及瞄准器，无菌盐水冲洗切口，确定无活动出血点，清点器械、纱布无误后，逐层缝合皮肤切口，无菌敷料外包扎。

1.2.3术后处理：术后48 h内密切观察患者生命体征，鼓励患者咳痰，抗感染1～3 d，抗凝治疗7～14 d, 引流管于48 h内拔出，并行股四头肌和小腿三头肌的等长舒缩训练。术后无需辅助外固定，术后3 d嘱患者行床上功能锻炼，术后1～2周可在助行器帮助下不负重行走，并逐步过渡至部分负重行走，骨折愈合后可完全负重行走。

1.3　观察指标

观察40例患者的手术时间、术中出血量、术后并发症、骨折愈合情况等，所有患者随访至2015年1月，评价其肢体功能恢复情况。

1.4　评价标准

骨折愈合的判断标准：骨折断端有骨小梁穿过，X线检查显示有连续骨痂，骨折线模糊。

肢体功能恢复情况评价：以Harris髋关节功能评分[5]进行判定，>90分为优，80～89为良好，70～79为尚可，<70为差。

2结果

40例均顺利完成手术，手术时间50～150 min, 平均(70.25±8.64) min; 术中出血量100～600 mL, 平均(310.67±13.48) mL; 手术切口均一期愈合；术后发生1例肺部感染(2.50%)、1例褥疮(2.50%), 无骨不连、内固定松动等并发症。骨折愈合时间4个月～15个月，平均(6.3±1.4)个月，其中39例均在1年内骨性愈合(97.50%), 1例在15个月后延迟愈合(2.50%)。其中25例达到解剖复位(62.50%), 15例达到功能复位(37.50%)。至末次随访, Harris评分为优者36例，良2例，尚可2例，总优良率95.00%(38/40)。

3讨论

股骨转子周围骨折具有较高的发生率，尤其是老年人群，由于多存在骨质疏松，更易出现跌倒致骨折。而青壮年骨折多为严重暴力损伤所致，以粉碎性骨折及不稳定性骨折居多，使得治疗较为困难。股骨转子周围骨折包括股骨转子间骨折及股骨转子下骨折，其中股骨转子间骨折很少发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死；股骨转子下通常是指股骨小转子至其远端5 cm之间，该部位是生物力学上的应力集中区，其内侧皮质骨承受的压力明显高于外侧，骨折后内侧骨块多为粉碎性，愈合较慢。确保骨折部位获得稳定的固定，尽早下床实施功能锻炼是治疗股骨转子周围骨折及防止发生并发症的关键。

治疗股骨转子周围骨折常用的内固定物主要有2种，即以髋螺钉、动力髋螺钉为代表的钉板系统，以及Gamma钉、股骨近端髓内钉为代表的髓内固定系统[6-9]。钉板系统的手术剥离范围广，较易出现固定失败，髓内系统手术创伤小，固定失败率较低，但容易出现股骨头或股骨颈切割，远端股骨干也较易骨折。新型PFNA在传统股骨近端髓内钉基础上加以改进，其抗旋转、抗拉及抗压能力明显提高，手术操作便捷安全，可通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，无需移除骨质，即便是严重骨质疏松症患者，依然可以实现牢固的锁定[10-12]。

本研究结果表明，PFNA治疗股骨转子周围骨折安全性较高，并发症发生率低，仅有1例出现骨延迟愈合，较陈振强[13]报道的发生率低；只要遵医嘱尽早恢复功能锻炼，患者的关节功能状况也恢复良好，与俞光荣[14]、赵海生[15]等报道基本一致，但Harris评分优良率更高，可能与样本较小有关。

参考文献

[1]Hsueh K K, Fang C K, Chen C M, et al. Risk factors in cutout of sliding hip screw in intertrochanteric fractures: an evaluation of 937 patients[J]. Int Orthop, 2010, 34(8): 1273.

[2]Stern R, Lübbeke A, Suva D, et al. Prospective randomised study comparing screw versus helical blade in the treatment of low-energy trochanteric fractures[J]. Int Orthop, 2011, 35(12): 1855.

[3]林劲松, 夏春, 傅日斌, 等. 股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间不稳定骨折疗效比较[J]. 临床骨科杂志, 2014, 17(3): 320.

[4]孟位明, 许红生, 付卫杰. 股骨近端防旋髓内钉治疗Russell-Taylor Ⅱ型股骨转子下骨折[J]. 临床骨科杂志, 2014, 17(3): 330.

[5]Gazzotti G, Matino G, Tsatsis C, et al. Causes and treatments of lag screw's cut out after intramedullary nailing osteosinthesis for trochanteric fractures[J]. Acta Biomed, 2013, 85(2): 135.

[6]Yaozeng X, Dechun G, Huilin Y, et al. Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail anti-rotation and the third generation of gamma nail[J]. Injury, 2010, 41(12): 1234.

[7]陈兴华, 刘涛, 黄珍谷. 长、短股骨近端防旋髓内钉固定股骨转子间骨折的对比[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(4): 595.

[8]林焱斌, 李仁斌, 张怡元, 等. 加长型股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉治疗股骨中上段长节段骨折的临床研究[J]. 中华骨科杂志, 2010, 30(11): 1127.

[9]强华, 卢猛, 赵尔弘. 可膨胀髓内钉治疗股骨转子周围骨折的临床评价[J]. 首都医科大学学报, 2010, 31(3): 402.

[10]张根福, 王正明, 鲍丰, 等. 股骨近端抗旋髓内钉在股骨转子周围骨折中的应用[J]. 中华创伤杂志, 2010, 26(8): 709.

[11]Takigami I, Ohnishi K, Ito Y, et al. Acetabular perforation after medial migration of the helical blade through the femoral head after treatment of an unstable trochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation (PFNA): a case report[J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(9): e86.

[12]Liu Y, Tao R, Liu F, et al. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochanteric femoral fractures using the new proximal femoral nail antirotation (PFNA)[J]. Injury, 2010, 41(8): 810.

[13]陈振强, 刘国英, 孙占胜. 股骨近端防旋髓内钉治疗老年人股骨转子间骨折疗效分析[J]. 中华老年医学杂志, 2014, 33(7): 772.

[14]俞光荣, 于涛, 饶志涛, 等. 股骨近端抗旋髓内钉在股骨转子下骨折治疗中的应用[J]. 中华创伤杂志, 2010, 26(1): 49.

[15]赵海生, 徐耀增, 王贵贤, 等. 股骨近端防旋髓内钉治疗股骨转子下骨折[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(48): 8368.

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11521155)

收稿日期:2014-12-05

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-116-02

DOI:10.7619/jcmp.201509035