连续血液净化治疗儿童脓毒血症合并多器官功能障碍的护理体会

广东省深圳市宝安区中心医院（518101）邓红梅

脓毒血症是指细菌侵入血液循环系统并大量繁殖而导致的一种全身性化脓性炎性反应综合征[1]。病原菌随血液循环可导致多个器官发生化脓性病灶，病情急重，常因诊治不及时或方法不当而导致多器官功能障碍[2]。连续血液净化 (continuous blood purification，CBP) 是治疗脓毒血症合并多器官功能障碍的有效治疗方式，极大地提高了该类患者的生存率[3]。但CBP对护理工作要求更高难度更大，现将我院采用CBP治疗80例儿童脓毒血症合并多器官功能障碍的循证护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2012年1月～2014年6月收治的脓毒血症患儿共80例，其中男性48例，女性32例；年龄1岁～12岁，平均（6.7±3.5）岁。所有患儿均确诊为脓毒血症合并多器官功能衰竭。

1.2 连续血液净化方法 本组所有患儿分别通过股静脉（53例）和颈静脉（27例）留置双腔管建立血管通路，均采用连续性静脉-静脉血液透析(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)模式进行治疗，设备为旭化成ACH-10持续徐缓式血液净化机，血滤器为旭化成AEF-10，血液流量维持在150～250ml/min，采用前稀释法补充置换液碳酸氢盐，输入速度为50～60ml/min，每日治疗最少8h，置换液总量最少30L，连续治疗6～23天。超滤量根据患者的容量负荷、生理需要量、补液量、排泄量等情况进行调整，维持液体总量平衡。其中应用低分子肝素治疗者38例，未应用肝素者42例。

1.3 护理

1.3.1 心理护理和健康教育 儿童一般活泼好动，对周围环境既有好奇又有恐惧心理，患病后面对医院陌生的环境，容易哭闹，不配合治疗。医护人员应耐心细致地观察患儿的病情变化及情绪，给予温柔的抚摸和和蔼的语言安慰，鼓励患儿勇敢面对治疗。同时，对患儿家长进行心理护理和健康教育也非常关键。由于脓毒血症合并多器官功能障碍的病情急重，死亡率高，患儿父母容易产生焦虑和恐惧心理，进而影响对患儿的看护[4]。因此，要详细向患儿家长介绍病情，治疗方案以及连续血液净化治疗的必要性、有效性、安全性、预后情况以及注意事项等，并指导家长配合医护人员照顾患儿。

1.3.2 生命体征监测 由于脓毒血症病情急重，容易导致患儿发生高热，因此应严密监测患儿的神志、血压、心率、呼吸等生命体征。具体来说，应做到持续心电监护和监测血氧饱和度，每半小时测量血压和脉搏，每小时测体温，根据测量结果及时调整透析血流量、超滤率以及置换液的温度，防止患儿发生呼吸困难、低血压等。注意定期监测患儿的血气和电解质等指标，如发生异常改变，应及时向主治医师报告并给予应对措施，必要时可使用白蛋白或新鲜血浆等，防止出现低钾血症等并发症。监测并详细记录患儿的排尿量及各种液体的进出量，及时调整补液量。

1.3.3 循环通路与静脉留置管的监测与护理 在治疗过程中，应保持循环通路通畅，持续监测并记录患儿的动脉压、静脉压、跨膜压、血液流量、置换液输入量、超滤液量；注意观察管道连接情况，及时发现并排除气栓，若引流不畅，可适当调整患儿的体位。定期检查凝血指标，早期发现并及时处理凝血。治疗间隙应定期用生理盐水清洗透析管路及滤器，以防堵塞。注意静脉留置管有无渗血、脱落、打折、阻塞等情况，每日消毒穿刺部位皮肤并保持周围皮肤干燥清洁，及时更换污染敷料，防止感染导管[5]。应嘱患儿及家属穿刺侧肢体避免剧烈运动或过度屈伸，若患儿剧烈疼痛难忍，或因电解质紊乱、高热等致使中枢神经系统损害而出现烦躁不安等情况时，应适当给予镇痛镇静药物，以确保透析顺利进行。

1.3.4 使用抗凝剂的护理 在CBP治疗过程中，为防止因凝血而中断治疗，部分患儿使用了低分子肝素进行抗凝。针对这一类患儿，应特别观察患儿皮肤黏膜有无出血点，大便是否正常，并根据出血情况，及时调整抗凝剂的用量。

1.3.5 营养支持护理 由于脓毒血症患儿体内物质代谢常比较旺盛，且在CBP治疗过程中清除有害物质的同时也会清除部分营养物质。因此，应注意营养支持，对于无法进食的患儿，可经胃管或静脉通道给予高营养支持，以补充足够的热量和所需的各种营养物质，并注意保持水电解质平衡，防止发生代谢紊乱综合征等并发症。

2 结果

本组80例患儿经过CBP治疗6～23天，临床症状基本消失，生命体征稳定，电解质水平恢复正常，肾功能显著改善，临床转归为治愈37例（46.25%），体温和血象基本趋向正常，临床转归为好转11例（13.75%），死于多器官功能衰竭32例（40.00%）。

3 讨论

化脓性病原菌侵入循环系统并大量繁殖，形成细菌团，随循环扩散至其他器官或组织，形成新的化脓性病灶，引发全身炎性反应，机体释放大量炎性因子，笔者在临床研究中发现脓毒症患儿血清白细胞介素IL-18水平明显升高，且与病情的加重有关，而IL-18基因启动子具有多态性，IL-18基因启动子-607CA基因型携带者儿童更易罹患脓毒症，表明-607CA基因型可能为脓毒症易感基因型，而-607AA基因型可能对儿童患脓毒症具有对抗作用。脓毒血症临床上常表现为发热、呼吸急促、心动过速和外周血白细胞增加等，若未得到及时有效的处置，可导致多器官功能衰竭，病死率高达70%[6]。因此，快速有效地去除炎性因子，是治疗脓毒血症的关键措施。近年来，连续血液净化(CBP)技术在抢救脓毒血症患者中展现出了较好的疗效，极大地提高了患者的存活率。CBP是指通过血液的透析的方式，大量的置换液从体外输入，直接快速清除血液中的有毒害物质，又称为连续性肾脏替代治疗，对严重创伤、感染、急性胰腺炎、急性或重症肾衰、多脏器衰竭、中毒等危重疾病具有很好的治疗效果，显著提高了这类患者的生存率[7][8]。CBP治疗持续时间长，患者心理负担大，因此科学有效的护理是CBP疗效的重要保证[9]。在CBP治疗过程中，不仅要严密监测患儿的生命体征，注意透析设备是否正常运行、管道是否通畅，还要及时疏导患儿及家属的不良情绪[10]。对于应用了抗凝剂的患儿，还要密切观察有无出血情况，及时发现可能出现的异常，报告主治医师给予有效处置[11]。本组80例脓毒血症合并多器官功能障碍患儿的连续血液净化治疗过程中，我们全程给予精心护理，治愈率达到了60.00%，取得了满意的效果。

总之，连续血液净化治疗对脓毒血症合并多器官功能障碍具有较好的效果，科学有效的临床护理是提高其疗效的重要保证，有助于减少并发症的发生，促进患者康复。