甲状腺手术中喉返神经损伤临床分析

江苏省南京市高淳人民医院（211300）张家涛

喉返神经损伤多由颈部外伤及手术误伤所致。喉返神经与血管伴行，在手术操作中可能伤及神经，如甲状腺手术,特别是再次手术引起喉返神经损伤者较为多见[1]。

有文献报道，甲状腺手术时损伤喉返神经引起的声音嘶哑一般发生率为0.7%～9.4%，有的甚至高达14%。如何避免甲状腺手术时喉返神经损伤是每一位手术医师需密切关注的问题。本研究收集我院近年来收治并行甲状腺手术的患者43例，旨在探讨如何在甲状腺手术中避免损伤喉返神经。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取近年来入住我院并行甲状腺手术的患者43例作为研究对象，其中男19例，女24例，年龄16～75岁，平均年龄（38.5±5.5）岁。所有患者术前均经B超或CT证实病变的部位、范围、性质，手术后经病理确诊，其中甲状腺瘤9例，结节性甲状腺肿30例，甲状腺机能亢进4例；位于右侧16例，左侧19例，峡部8例。

1.2 手术方法 一般全身麻醉。于胸骨切际上方2～3cm处作横向弧形切口，一般6～8 cm,用电刀在颈阔肌与颈深筋膜间向上下分离游离皮瓣，于中线切开颈部白线，达甲状腺外科被膜和固有被膜之间，在两层被膜之间探查甲状腺，并紧贴甲状腺固有被膜操作，先分离甲状腺体，切断结扎甲状腺悬韧带，然后分离上极，分前后两支紧贴腺体将上动脉切断，近端双重结扎，上极游离后分离甲状腺侧叶，同样紧贴甲状腺结扎切断甲状腺中静脉，将下极和侧叶向内上牵引，在侧叶背面寻找到甲状腺下动脉，在下动脉深面沿气管食管沟由浅入深分离，发现银灰色线状组织,经追踪至环甲膜入喉处可确定喉返神经，然后紧贴甲状腺结扎甲状腺下动脉的前后分支，避开喉返神经后安全行甲状腺全切除或次全切除，用零号丝线缝合切口皮下组织，用可吸收线皮内缝合切口,手术后4～5d拆线。

2 结果

43例患者手术顺利，术后无严重并发症发生，仅1例出现喉返神经的牵拉伤（于2周后恢复），无喉返神经的拈挫切断或缝合性损伤。

3 讨论

根据大量病例手术的经验我们总结引起喉返神经损伤有如下几种可能：①止血过程中器械的拈挫；②钳夹损伤；③喉返神经受到强力牵拉；④神经被缝合在缝线中；⑤喉返神经被直接切断；⑥喉返神经的解剖变异和移位，其中解剖变异是造成神经损伤的主要原因，发生于右侧的变异常较左侧多见。对于避免喉返神经损伤，我们的体会是：①手术操作应该细致而耐心,避免结扎大块的组织，特别是在处理双侧甲状腺下极的时候，应尽量避免应用电刀，钝性分离和锐性分离相结合，操作轻柔,以减少出血和组织的挫伤，手术中出血往往是造成喉返神经损伤的直接原因，手术者在血泊中盲目的钳夹,准确性和深浅度很难把握,容易误伤喉返神经；②在寻找喉返神经时，要掌握正确的解剖关系，了解常见的解剖变异,有了必要的解剖学知识，有助于手术中对一些特殊情况的准确判断和采取正确的处理方法；③显露喉返神经时，最常用的位置是甲状腺下极，甲状腺下动脉周围的组织较疏松,将甲状腺牵向前内侧，此处甲状腺下动脉和喉返神经的变异较多，若自甲状腺峡部向外侧分离，则容易避开两者之间的变异，避免损伤。解剖喉返神经从甲状腺的下极开始，直到其入喉处，避免因发现其一支而误认为是主支，导致另一分支的损伤；④喉返神经的入喉处多在甲状软骨的下角附近，所以在处理甲状腺悬韧带时,要尽可能靠近甲状腺组织，远离气管，在直视下进行；⑤由于甲状腺下动脉和喉返神经的解剖变异较为复杂，在结扎甲状腺下动脉时，不要远离动脉，而尽可能靠近甲状腺组织，在动脉进入甲状腺的位置进行。在处理甲状腺右侧下极的时候尤其要引起注意，因为右侧喉返神经在右侧甲状腺下动脉的分支通过, 损伤的机会最大,在处理该处时，应该“特殊区域特殊对待”，高度提高警惕；⑥喉返神经在甲状腺的背面，和甲状腺下动脉比邻的一段或与其分支交叉后，到环状软骨下缘的一段虽然为危险区，在这里按照一定的方法解剖喉返神经不增加神经损伤的机会，反而能保护喉返神经，同时由于解剖清楚，可彻底切除病灶,减少复发；⑦在进行断面的止血时，应该遵循“血停即止”的原则，更多的操作可能是造成喉返神经的主观因素。