肺腺癌患者化疗后Ⅳ度骨髓抑制的观察与护理

张贵芬，李玉梅，侯黎莉

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

关键词：肺腺癌；化疗；骨髓抑制；护理

中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1009-8399（2015）06-0040-03

肺腺癌患者化疗后Ⅳ度骨髓抑制的观察与护理

张贵芬，李玉梅，侯黎莉

（同济大学附属上海市肺科医院，上海 200433）

关键词：肺腺癌；化疗；骨髓抑制；护理

中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1009-8399（2015）06-0040-03

肺腺癌的发病率和病死率上升幅度居各类肿瘤之首，直接威胁人类健康［1］。化疗是肺腺癌的主要治疗手段之一，在提高患者生存率等方面贡献突出，然而化疗常伴随各种不良反应，其中以骨髓抑制最为严重。骨髓抑制（Myelosuppression）是指骨髓中的血细胞前体的活性下降，血液里的红细胞和白细胞都源于骨髓中的干细胞，血细胞寿命短，常常需要不断补充。为了达到及时补充的目的，作为血细胞前体的干细胞必须快速分裂。化学治疗以及许多其他抗肿瘤治疗方法，都是针对快速分裂的细胞，因而常常导致正常骨髓细受抑制，Ⅳ度骨髓抑制不仅严重影响化疗的持续进行，也影响患者的生活质量甚至危及生命。回顾分析我科在2011年1月—2015年5月期间化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制的肺腺癌患者100例，经过积极治疗，严密观察和精心护理，最终效果满意，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2011年1月—2015年5月在我科住院的肺腺癌患者，均接受吉西他滨联合顺铂方案化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制100例，其中男78例，女22例；年龄45～80岁，平均年龄（61.0±9.7）岁；临床表现：乏力、面色苍白83例；继发性体温升高95例；口腔溃疡100例；咯血5例。血液实验室检查：外周白细胞计数（0.40～0.95）×109／L 55例；血红蛋白47～64 g／L 5例；粒细胞数0～0.2×109／L 5例；血小板9～25× 109／L 65例。所有患者平均4～5次化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制［2］。经积极对症治疗和护理，患者均康复出院，住院天数为5～30 d，平均住院天数为12 d。

1.2 治疗方法 对所有化疗后出现骨髓抑制的患者，白细胞低下者给予皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子；贫血患者给予皮下注射重组人促红细胞生成素；血小板低下者给予皮下注射重组人白细胞介素Ⅱ；白细胞数＜1.0×109／L或血小板＜25×109／L时，除上述处理外还可根据医嘱输注成分血白细胞或单采血小板；对于出现发热等感染征象的患者，给予抗菌素的应用和对症、降温处理；有出血倾向静脉滴注止血药物。

2 结果

所有Ⅳ度骨髓抑制患者经过10～14 d的治疗，血常规检查：白细胞数能上升至5.0×109／L以上，平均（6.35±1.01）×109／L；血小板计数上升至100×109／L以上，平均（126.00±13.87）×109／L；粒细胞数上升至2.0×109／L，平均（2.15±0.15）×109／L；血红蛋白上升至110 g／L以上，平均（115.00±4.73）g／L，继续接受下一阶段化疗的患者72例；停止化疗改用其他抗肿瘤治疗28例，其中9例患者出院时血常规检查血小板

计数上升至70～89×109／L，未达到正常数值。

3 护理

3.1 化疗期间的一般护理 指导患者不宜在空腹或饱餐后化疗，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化、少油腻、清淡、忌甜的食物，少量多餐。多食新鲜水果及蔬菜，预防化疗后便秘。保持积极乐观的情绪，听听音乐，看书，与家人聊聊天，减轻化疗的不良反应。戒烟戒酒。静脉化疗时要注意防止外渗，建议患者留置PICC管。化疗后易引起牙周病和口腔真菌感染，嘱患者不进硬食物，用软毛牙刷刷牙，用盐水漱口每日3次，保持口腔清洁。化疗药物不仅杀伤癌细胞，对机体的正常细胞也有杀伤抑制作用，因此化疗后要严密观察全血细胞。当患者的白细胞总数1.0×109／L时，易发生口腔溃疡、皮肤黏膜及泌尿道的感染，应给予保护性隔离，防止继发感染。患者的血小板计数25× 109／L时，易发生各脏器的出血，要严密观察出血等症状，防止并发症的发生。

3.2 采用保护性隔离措施，可以有效预防Ⅳ度骨髓抑制患者的继发感染 对Ⅳ度骨髓抑制患者因机体免疫力较差，尽量入住单人病房，病室门口醒目处挂有保护性隔离的标识。入住病室前被单、被套等床上用品用臭氧消毒机消毒30 min。入住后每天开窗通风3～4次，保持病室内空气新鲜。病室物品表面、地面、床单位每日使用250 mg／L有效氯溶液擦拭，各种医疗物品（如血压计、听诊器等）消毒后专用，未经消毒处理的物品不得带入病室内。医护人员进入病房要着装整洁，戴口罩、帽子、手套、穿隔离衣及一次性鞋套。在进入病室接触患者前后及时洗手，在患者的床旁放置快速手消毒剂，以便医护人员使用。医护人员如有感冒、咳嗽等呼吸道症状时应避免进入病房。对患者进行各项治疗和护理操作时，要严格执行操作规程和无菌操作原则。减少家属的探望和人员流动，避免引起交叉感染。所有患者无1例发生交叉感染。

3.3 Ⅳ度骨髓抑制患者并发症的观察与护理

3.3.1 出血的预防护理 血小板减少最容易出现在化疗后1～3周，当患者血小板低于50×109／L时，容易发生颅内出血和胃肠道大出血，严重者可危及生命。告知患者绝对卧床休息，减少活动，防止碰伤、擦伤等。应注意观察患者皮肤黏膜有无淤点和淤斑等出血倾向，饮食上给予患者无渣半流质食物，保持大便通畅，避免用力大便，必要时使用缓泻剂，同时注意观察大便的性质、颜色，有无消化道出血现象，定期检查大便潜血试验。监测生命体征，观察有无意识障碍，头痛、头晕、呕吐等颅内出血表现。肌肉注射、静脉输液结束拔针后局部压迫时间大于5 min，减少局部出血。保持鼻腔的清洁、湿润，不能用手抠鼻，防鼻出血。选用软毛牙刷刷牙，动作轻，不能用牙签剔牙，避免损伤牙龈及口腔黏膜。嘱患者避免剧烈咳嗽，必要时予止咳药，以减轻咳嗽。同时遵医嘱予止血药物及重组人白细胞介素Ⅱ的应用，并观察用药后的效果。指导患者避免使用含阿司匹林的药物，以免引起出血。

3.3.2 咯血的护理 当患者出现大咯血时，指导患者绝对卧床、患侧卧位，头偏向一侧，冰袋冷敷患侧，密切观察咯血的性质、颜色，准确记录，心电监护监测患者的生命体征，注意观察患者有无窒息的先兆症状，如喉痒、咳嗽等，床旁备吸引器，随时做好吸引的准备，指导患者咯血时不要紧张，放松轻轻吐出，同时指导患者禁食；小量咯血时，指导患者注意卧床休息，观察每日咯血的颜色和性质，并正确计量，嘱患者适量饮水，促进痰液稀释便于咳出。根据医嘱应用止血药物，观察药物作用和不良反应。

3.3.3 体温升高的护理 白细胞降低的患者易出现体温升高，常波动于38.0～39.9℃之间。患者平均体温为（38.8±0.5）℃，体温最高达到39.9℃，此时应严禁有上呼吸道感染征象的医护人员及家属接触患者。给予患者物理降温为主，如冰袋冷敷。遵医嘱进行合理的抗生素治疗及粒细胞集落刺激因子的皮下注射，并指导患者进行有效咳嗽及深呼吸训练，观察患者痰液的色、量及性状并定期留取痰标本。鼓励患者多饮水，补充水分，及时更换被服，保持床单和病衣干燥。患者经过3～5 d的对症治疗和护理体温均恢复正常。

3.3.4 口腔溃疡的护理 Ⅳ度骨髓抑制患者极易发生口腔溃疡，患者均出现Ⅰ～Ⅲ度的口腔溃疡，发生率100%。在口腔溃疡的早期嘱患者停止刷牙，指导患者改用康复新液漱口清洁口腔，每日3次，每次含漱5～10 min，漱口后30 min内不宜喝水。口腔溃疡疼痛会影响进食，嘱患者口含冰块以减轻疼痛，或遵医嘱给予2%利多卡因10 mL＋地塞米松5 mg含漱5～10 min，以达到消炎止痛的效果。所有患者经过1～2周的对症治疗和护理均已痊愈。

3.3.5 尿路感染的预防护理 由于外阴及肛周解剖部位结构的特殊性，病菌滞留使局部易感染而不易早期发现，加上使用大剂量化疗致中性粒细胞减少，免疫

功能低下，均可导致外阴、肛周感染的发生。嘱患者勤更换内衣裤，每日便后清洗肛周处，保持局部皮肤清洁干燥，预防肛周感染。鼓励患者多饮水，保持尿量每日在2 000 mL以上，并观察尿液的色、质、量的变化。患者无1例发生会阴及泌尿道的感染。

3.4 输血的护理 化疗后Ⅳ度骨髓抑制患者全血细胞下降明显，应根据医嘱及时输注成分血，如同型红细胞或血小板，可以有效的防止并发症，增强患者的抵抗力，促进骨髓的再生。输血前由2名护士核对申请单及患者的各项信息，确认无误采集血样，与输血申请单送至血库，做交叉配血试验。护士在血库取血时与血库人员做好查对工作。在输血过程中严格执行输血规范和3查9对工作，确认无误后30 min内及时输注。输注成分血应使用输血皮条，开始前15 min以30滴／min缓慢滴入，无异常后可以根据患者的病情和年龄调整输注的速度。输注全过程中和输血后30 min内都必须严密观察有无输血不良反应和再出血情况，并注意监测血液学指标。患者全部接受输入成分血，均未发生输血反应。

3.5 皮肤的护理 Ⅳ度骨髓抑制的患者由于免疫功能处于极度抑制状态，身体虚弱，易出汗，腋窝、颈部和腹股沟等处容易出现皮肤损伤和感染，如软组织炎和压疮等，嘱患者做好自身的清洁卫生工作，特别注意皮肤皱褶处。保持被服干燥整洁，无碎屑。对脱发患者，指导患者戴一次性帽子，避免脱发刺激皮肤，引起感染。加强注射部位的皮肤消毒工作，防止患者因注射而发生感染。据报道，强化皮肤消毒可明显降低皮肤软组织感染的发生［3］。有1例患者因Ⅳ度骨髓抑制不能留置深静脉和PICC导管，责任护士给予贵要静脉处留置中线静脉1个月，保证了输血和营养的供应，每日在插管处消毒换药1～2次，换药时注意保持穿刺点处干燥，有血迹渗出和出汗时及时更换敷贴，至患者出院未发生皮肤感染。

3.6 心理护理 心理护理能够改善癌症患者中晚期化疗患者的焦虑和抑郁情绪，有利于患者的康复［4］。患者在化疗后会出现不同程度的不良反应，以及对治疗的不确定性，表现为不同程度的紧张、焦虑；对化疗效果不明显的患者，会产生抑郁情绪反应，加之胃肠道反应，会引起食欲下降，免疫力降低，尤其发生骨髓抑制后引起发热、感染、乏力和出血等症状，更加重了患者的紧张、急躁和恐惧的情绪，此时护士要给予患者更多的关心和照顾，多与其沟通交流，鼓励他们主动说出自己的感受，帮助其树立信心。同时护士还应与其家属加强沟通，树立家庭社会支持系统共同协助患者顺利度过骨髓抑制期。

3.7 饮食护理 因化疗后引起Ⅳ度骨髓抑制的患者食欲差，同时蛋白质消耗和分解增加，要观察患者的营养状况，并定期评估患者的血白蛋白和血红蛋白的指标，向家属及患者说明饮食对提高机体免疫力，促进白细胞生长的重要性。帮助其制定合理的饮食计划，配合营养师的指导，每日供热量为30～60 J／g，日供应蛋白1.5 g／kg，其中动物蛋白含量为20%～30%［5］。指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化和清淡的食物，以粥为首选的半流质软食为主，加入肉糜、菜叶等，色香味俱全，刺激患者食欲，同时注意保持大便通畅，防止因为便秘诱发颅内出血等并发症。嘱患者治疗期间及停药后一段时间内避免摄入酸性食物，可以多食富含高铁食物及香菇、木耳等菌类食物，既可提高人体细胞免疫机能又可有效恢复血常规。

4 小结

对于肺腺癌化疗的患者，需每周定期监测血常规，可以及早发现骨髓抑制和及早治疗，同时制定合理的护理计划及实施有效的护理措施，可以减少相关并发症的发生，促进患者的康复。

［1］翁丽娟，张亮明，陈爱玲.高血压脑出血患者的护理［J］.护理实践与研究，2011，8（18）：62-63.

［2］周彩存，王禄化，周道安.肿瘤学［M］.上海：同济大学出版社，2010：130-136.

［3］冷维春，冷馨，郭丽娟，等.重度骨髓抑制患者皮肤消毒方法的改进及应用［J］.中华医院感染学杂志，2007，17（8）：963-964.

［4］吴美华，陈小红，刘爱琴，等.护理心理干预改善癌症化疗患者心理状况的临床研究［J］.中国肿瘤临床与康复，2007，14（1）：85-87.

［5］程乐梅.癌症患者肠内营养支持与护理进展［J］.临床护理杂志，2007，6（1）：52-54.

2015-07-04

张贵芬（1973），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

李玉梅（1970），女，副主任护师，本科，主要从事护理管理。