原位肝移植术后胆道并发症的观察及护理

王宁（天津市第一中心医院，天津市器官移植重点实验室，天津 300192）

胆道并发症作为肝移植术后常见并发症之一，更需要临床细致的观察和护理，现将天津市第一中心医院器官移植中心行2006年1月～2006年12月原位肝移植术后出现胆道并发症的16例患者护理体会介绍如下。

1 临床资料

16例患者中男性14例，女性2例；年龄20～59岁；其中原发性肝癌伴肝硬化4例，乙肝肝硬化6例，丙肝肝硬化3例，慢性重症肝炎2例，自身免疫性肝硬化1例。胆道并发症发生时间为术后14天至3个月；其中吻合口胆漏4例，T管出口胆漏2例，胆管内泥沙样沉积或铸型结石8例，吻合口狭窄2例。患者均于全麻下行原位肝移植术，术后均给予普乐可复（他克莫司），骁悉（吗替麦考酚酯）及甲泼尼龙三联免疫抑制治疗。

2 护 理

2.1 严密观察病情变化：患者术后1周出现腹痛和发热应引起注意，特别是肝移植术后胆瘘可发生在吻合口、T型管引流处，常发生在术后1个月内［1］。临床主要表现为腹痛，发热，白细胞升高以及胆红素和转氨酶升高。患者往往临床表现较轻微，可能仅为低热及轻微腹痛，查体可能无压痛、瘙痒，伴或不伴黄疸，表明可能有胆道狭窄或胆道铸型。碱性磷酸酶（AKP）及谷氨酰转移酶（GGT）的升高常早于临床症状出现。术后如果AKP及GGT超过1周仍未恢复正常或恢复正常后再次升高应引起警惕。

2.2 T管的护理：在患者术后早期T管开放期，应注意观察胆汁的量及颜色形状、有无絮状物。如果胆汁量突然减少，应注意患者是否有入量不足所致的尿量减少；同时应明确T管无脱出、打折、受压或堵塞等情况，如果无上述情况应警惕急性排斥反应［2］。胆汁的颜色变浅及稀薄可能是排斥反应所致，但应排除十二指肠液反流、胆道感染等其他因素。在患者术后早期T管开发期，如果出现絮状物常预示胆管内泥沙样沉积或铸型结石的可能。T管拔除时间一般为4～6个月，如果患者无黄疸，试夹管1～2天后无不适反应，T管造影胆道系统正常可考虑拔管。对有持续性黄疸等胆道并发症患者，应待病因解除后，根据具体情况决定T管放置时间［3］。

2.3 留置支架管的护理：患者在胆道并发症出现后，多通过胆道造影或经内镜进行性胰胆管造影术（ERCP）诊断，如仅为轻微胆瘘无需特殊治疗，延长T管开放时间，保持留置T管或ERCP管通畅，避免打折受压，同时注意观察胆汁颜色及形状，警惕感染的可能。

介入及内镜治疗胆瘘国内外均有成功报道，方法包括内镜下括约肌切开、鼻胆管引流、内支架置放及漏管的栓堵治疗等［4］。

吻合口狭窄可行胆道球囊扩张后留置胆道支架支撑治疗。注意胆道支架可能脱出，避免牵拉支架管，如果支架管脱出应立即通知医生。

胆道内泥沙样沉积或铸型结石应行胆道镜取石或十二指肠镜经胆管取石。取石前后应避免支架管脱出使患者失去治疗通道，同时注意观察胆汁颜色及性状，警惕感染的可能。

2.4 治疗期间护理：在患者明确诊断为胆道并发症时，多需胆道支架植入治疗，需注意防止支架管脱出，而反复的支架植入及胆道镜等操作常导致感染发生。如果行ERCP还应警惕胰腺炎发生，应注意有无腹痛、呕吐。按时更换无菌引流袋，必要时遵医嘱行胆管冲洗，胆管冲洗液可用生理盐水加庆大霉素、肝素配制，预防逆行胆管炎及胆泥形成［5］。观察胆汁颜色及性状，有无絮状物及量的多少。治疗期间细致的护理对患者更好的恢复及获取最好治疗时机都非常重要。

2.5 心理护理：肝移植患者由于长期住院，心理敏感，对肝病有一定了解，术前濒临绝望，术后满怀希望，出现并发症后又变得情感抑郁而脆弱，心理变化极大［6］。患者易出现烦躁不安、抑郁、焦虑等，有报道排斥患者焦虑自评表（SAS）测评中重度焦虑发生率为72.7%［7］。因此，心理治疗、增加关怀对患者都有所帮助。适当应用心理治疗中的放松疗法、音乐疗法等治疗，应用镇静药物保障患者夜间睡眠，都可以减轻患者的焦虑。

2.6 营养支持：避免使用对肝功能有损伤的药物。肠蠕动未恢复时，使用完全胃肠外营养，既增加营养物质的供给，又有利于肝功能恢复。然后逐步过度到肠内营养。禁食患者往往会选用全胃肠外营养（TPN） 方式增加营养。营养液配制应严格无菌操作，各项元素配比应体现个体差异，根据不同患者采用不同的配比比例［7］。营养液输入过程中要仔细观察患者有无不良反应，定期监测血糖变化。对于可以进食的患者应遵循高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的饮食原则，尽量使食物色香味俱全，鼓励患者少量多餐，以增加营养，促进恢复［8］。

3 讨 论

胆道并发症是肝移植术后最常见的并发症之一，并发症发生率约10%～20%，是导致肝移植失败的主要原因之一。如何在日常护理中早发现、早治疗，对于提高肝移植术后患者的生存率及器官存活时间有着重要意义。在治疗期间，对患者进行正确的护理指导，适当进行心理护理，使患者能够得到充分治疗，促进患者早日康复［9］。