公民逝世后器官捐献肾移植术后股骨头坏死患者的护理体会

胡正斌，周鑫，叶啟发，2，汪冕（. 武汉大学中南医院，武汉大学肝胆疾病研究院，移植医学技术湖北省重点实验室，湖北 武汉 4007；2. 中南大学湘雅三医院，卫生部移植医学工程技术研究中心，湖南 长沙 400；.武汉大学HOPE护理学院，湖北武汉 4007）

股骨头坏死是肾移植术后一种严重的并发症，威胁着患者的生活质量，它的发生与糖皮质激素之间有着密切的关系。国外有研究报道，股骨头坏死的发生率为3%～41%，其中85%为双侧髋关节病变［1］。近年来，由于免疫方案的改变，临床上激素的用量趋于减少，抗免疫排斥药物也得到了改良，加上肾移植术式的成熟和肾移植术后病情随访和复查的开展，股骨头坏死的发病率呈现出下降的趋势，但是患者之间存在着个体差异，因此对激素的敏感程度也有所不同，这成为影响激素性股骨头坏死发生的重要因素［2］。当前，公民逝世后器官捐献（donation after citizen's death， DCD）成为我国器官捐献的唯一合法渠道。武汉大学中南医院作为我国首家获得DCD移植资质的医院，所进行的肾移植均为DCD供肾肾移植。2010年3月至2015年1月，在武汉大学中南医院完成DCD供肾肾移植术的患者中，先后有6例发生了股骨头坏死，经综合护理干预后，患者的并发症得到了良好控制。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

6例DCD供肾肾移植术后股骨头坏死患者中，男性5例，女性1例；中位年龄45.6 （38.0～54.0）岁。术后均采用联合用药方式进行抗排斥反应治疗，包括泼尼松5 mg、1次/日，他克莫司3～5 mg、2次/日，五酯胶囊11.25 mg、1次/日，百令胶囊2.5 g、3次/日，吗替麦考酚酯（骁悉）750 mg、2次/日。患者服用免疫抑制剂时间均超过1年，所应用的糖皮质激素为泼尼松。

在股骨头坏死发生后，本组6例患者中4例采取中医四联顺次疗法，2例采取放射介入疗法。接受中医四联顺次疗法的患者在治疗15～2天后，疼痛得到缓解；接受放射介入疗法的患者在治疗3～6天后，疼痛得到缓解。两种治疗后，患者髋屈伸功能均明显改善，生活质量得到了提高，对治疗效果表示满意。

2 护 理

2.1 心理护理：肾移植术后患者一旦发生股骨头坏死，将会严重影响其生活质量。由于该并发症治疗周期长、费用高、疗效差，患者常出现不同程度的焦虑、悲观、抑郁等情绪，甚至有悲观厌世、绝望、拒绝治疗等负性心理［3］。因此，明确肾移植术后患者股骨头坏死临床特点及相关危险因素，并对其进行早期放置尤为重要。经验丰富的高年资护士组织患者及家属集中讲解该病的可治愈性，邀请曾发生此并发症，经治疗和护理后现恢复良好的患者作为成功病例现身说法，使正在遭受股骨头坏死困扰的患者树立信心，从而全身心配合治疗和护理。通过积极的心理干预，患者对肾移植术后股骨头坏死这一并发症有了较好的认识，提高了患者对治疗和护理的依从性。

2.2 饮食护理：研究表明，长期饮酒和长期食用高脂肪食物会增加股骨头坏死发生的风险［4-5］。因此，护士必须告知患者饮酒和进食高脂肪食物与股骨头坏死之间的关系，嘱患者在接受DCD供肾肾移植术后禁酒；当患者存在酒精依赖时，护士和患者一起制定计划来协助患者戒酒，同时寻求患者家属及其他专业人员的帮助。指导患者食用高热量、高蛋白、高维生素、易消化和低脂肪食物。由于大豆、花生等植物性蛋白在人体内代谢后会产生大量的胺类物质，加重肾脏的负担，因此要减少食用植物性蛋白，多食动物性优质蛋白，如鱼、禽、蛋等。发生股骨头坏死的患者还应注意加强补钙，增加维生素D3的摄入，促进钙离子吸收，以利于坏死骨的修复。

2.3 康复运动训练指导：指导患者在床上练习股四头肌等长收缩，仰卧直体抬高、足背趾伸屈运动；行膝或髋屈伸，每天3～4次，第1～3天每次3～5分钟，以后每次5～10分钟，防止肌肉废用性萎缩，1周后每天1～2次，每次5～10分钟。扶拐下地活动，视恢复状况逐渐增加活动次数及适当延长活动时间。康复运动训练要循序渐进，运动过程中避免患肢负重，以免引起股骨头塌陷。在康复锻炼时务必保护好移植肾脏，防止移植肾受到挤压而形成肾动脉血栓，导致移植肾坏死［6］。

2.4 护理随访：电话随访是护士为出院后的患者提供延续性护理的重要方式［8］。通过电话随访，护士可以为患者提供及时有效的疾病和健康相关信息，还可以给予其心理支持，从而提高患者的自我护理能力和出院后的生存质量［7-9］。本院自2012年6月30日建立随访中心以来，护理随访成为本科室的特色项目。主要以责任护士对患者进行定期电话随访的方式，追踪了解患者的病情状况，并建立随访记录表记录随访结果，根据结果对患者现状进行评估，并提醒和安排患者来医院复查。

3 讨 论

糖皮质激素引起的股骨头坏死发病率占非创伤性股骨头坏死的首位，并有继续增高的趋势，最近有研究显示，糖皮质激素可能通过造成机体脂肪代谢紊乱而引起股骨头血液循环障碍，导致其缺血坏死［10-11］。股骨头坏死可以发生在肾移植术后早期，据Kubo等［13］报道，首次发现股骨头坏死的平均时间为4.5个月，最早发现时间为术后第6周。本组6例患者发现股骨头坏死的平均时间为10个月。股骨头坏死是肾移植术后难以治疗的严重并发症之一，近年来随着医疗和护理水平的提高，该并发症的发生率由过去10%以上［12-13］下降到了1%左右［2，14］。尽管肾移植后股骨头坏死的发生率大幅下降，然而一旦发生，会给患者带来巨大的痛苦和损失。乔良伟等［15］通过回顾性分析，将心脏死亡器官捐献供肾与传统尸体供肾两种方式的肾移植临床效果进行对比，发现DCD供肾肾移植术后患者的恢复情况不如传统尸体供肾理想；而且在围手术期内，DCD供肾肾移植患者的移植物功能延迟恢复（DGF）、急性排斥反应（AR）、感染、移植肾切除等并发症的发生率及病死率也显著高于传统尸体供肾的肾移植患者。可见，在为DCD供肾肾移植患者进行术后护理时更应慎重和细致。

4 小 结

尽管当前我国肾移植术后股骨头坏死的发生率有所下降，但是它仍是严重影响肾移植患者生活质量的重要因素。从本组病例中笔者体会到，通过优质的护理干预，给予患者心理支持、健康教育、康复指导和护理随访，可有效控制并发症，缓解股骨头坏死给DCD供肾肾移植患者带来的痛苦，防止病情进一步发展，促进患者躯体功能和心理状况最大程的恢复；密切的护理随访也可以及时了解患者的病情变化，指导患者采取预防并发症复发的措施，督促患者定期到医院复查。