胸腔镜治疗孤立性肺小结节的分析

【摘要】目的　探讨小于2 cm孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)的临床诊断和外科治疗方法。方法　对首都医科大学宣武医院2006年1月至2013年12月手术治疗的110例肺小结节进行回顾性分析。所有患者术前行胸部CT扫描，其中24例行术前病变定位。术式包括单纯病变切除或剔除术14例，肺楔形切除术62例，肺段切除术6例，肺叶切除术28例。结果术前胸部CT肺窗表现有恶性征象者43例。术后病理证实恶性结节63例(57．3%)，包括原发恶性肿瘤41例，转移瘤22例。良性结节47例(42．7%)。CT诊断肺恶性结节的敏感性为60．3%(38/63)，特异性为89．4%(42/47)。结论　SPN的影像学静态特征对SPN诊断有重要意义，而动态观察在临床医生的分析判断中发挥着重要作用。对于有危险因素、直径＞10 mm的SPN，应积极采取对应的检查、诊断和治疗措施。

基金项目:国家重点基础研究发展计划课题(2011CB510100)。This study was supported by Major State Basic Research Development Program of China(973 Program，2011CB510100)．* Corresponding author，E-mail: xwsulei@ 163．com

网络出版时间: 2015－07－16 22∶21网络出版地址: http:∥http: / /www．cnki．net/kcms/detail/11．3662．r．20150716．2221．002．html

Analysis of video-assisted thoracoscopic treatment of small solitary pulmonary nodules

Su Lei *，Zhi Xiuyi，Zhang Yi，Xu Qingsheng，Qian Kun

(Department of Thoracic Surgery，Xuanwu Hospital，Diagnostic and Treatment Centers of Lung Cencer，Capital Medical University，Beijing 100053，China)

【Abstract】Objective To investigate the diagnosis and surgical treatment of solitary pulmonary nodules(SPN)．Methods A total of 110 cases who experienced SPN-resection(48 male，62 female)in our hospital，from January 2006 to December 2013，were retrospectively analyzed．All cases were confirmed by chest CT scan，24 of whom underwent preoperative lesion location．Simple excision was performed in 14 cases，wedge resection in 62 cases，segmental resection in 6 cases，and lobectomy in 28 cases．Results There were 43 cases with malignant signs in the chest CT scan before operation．Postoperative pathology confirmed malignant nodules in 63 cases(57．3%)，including 41 cases with primary lung cancer，non-small cell lung cancer(26 cases)，22 cases of metastatic tumor，47 cases with benign nodules(42．7%)．The sensitivity of CT diagnosis of malignant SPNs was 60．3%(38/63)，the specificity was 89．4%(42/47)．Conclusion The SPN imaging features play an important role in the judgment of clinicians．The risk factors of diameter greater than 10 mm，the SPN should undergo corresponding examination，diagnosis and treatment measures．

【Key words】solitary pulmonary nodule; video-assisted thoracic surgery; diagnosis; treatment

孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule，SPN)是指肺内直径≤30 mm的类圆形病灶。对于孤立性肺结节的定性诊断和外科治疗策略越来越成为胸部肿瘤外科的临床工作重点和研究热点 ［1-5］。笔者曾在2013年报告了120例孤立性肺结节的胸腔镜治疗结果 ［5］。在此基础上，本研究对2006年1月至2013年12月收治的110例最大直径小于20 mm孤立性肺结节病例进行回顾性分析，现报道如下。

1　临床资料与方法

1．1一般资料

本组110例，其中男48例，女62例。患者年龄35～84岁，平均年龄71．3岁。无症状体检胸部X线片检出41例，因咳嗽、咯血等呼吸系统症状就医38例，因其他疾病行胸部X线检查发现31例。均经胸部CT扫描。肺周围结节76例，近肺门结节34例。右肺上叶32例，右肺中叶3例，右肺下叶27例，左肺上叶26例，左肺下叶22例。测定胸部CT肺窗结节直径，5 mm～9 mm者42例，10 mm～19 mm者68例。实性结节72例，半实性结节38例，其中纯磨玻璃样病变(ground-glass nodules，GGNs)6例。68例(结节直径均＞10 mm)选择行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography-computer tomography，PET-CT)或胸部肿瘤代谢扫描检查，疑似恶性结节52例。43例行胸部CT引导下经皮肺穿刺活检，明确诊断恶性结节27例。对于已经明确病理诊断或高度疑似肺癌病例需行肺癌临床分期检查，排除Ⅲb及Ⅳ期病例。所有患者的病史询问重点记录职业、民族、居住地、吸烟史、家族肿瘤病史等，所有病例术前常规气管镜检查。

1．2肺结节定位

采用在CT引导下在病灶临近部位注射生物胶的定位方法，对24例SPN肺结节进行术前2 h定位。

1．3手术方法

常规采用静脉复合麻醉下双腔气管插管，健侧卧位。选择患侧腋中线第7或8肋间做胸腔镜观察孔。对于术前明确恶性结节诊断病例，根据病情及患者耐受情况选择肺叶、肺段或肺楔形切除及纵隔淋巴结清除术;术前未能明确病变性质者，先根据术前定位标志或通过触摸手法确定病变部位并在术中获得病变组织，根据术中冰冻病理结果确定进一步治疗措施。对于周围性肺结节，用内镜切割缝合器(Endo-GIA)距病变2 cm处楔形切除病变所在部位肺组织;对于肺实质内深在的结节病变，需要附加小切口，通过剔除或摘除的方法获取病变组织;对于难以获取标本而术前高度怀疑为恶性者，可直接行肺段或肺叶切除送检。

2　结果

2．1定位效果

在24例经CT引导穿刺定位的肺结节患者中，定位过程顺利，无严重血气胸发生，使胸腔镜下确定病灶和选择术式更为便利。

2．2术式

全组110例患者采用的手术方式包括单纯病变切除或剔除术14例，肺楔形切除术62例，肺段切除术6例，肺叶切除术28例。术后无严重合并症发生。

2．3病理结果

均经术后获得明确病理诊断，恶性结节63例(占 57．3%)，其中原发肺恶性肿瘤41例，包括肺腺癌21例，非典型性腺瘤样增生11例，肺鳞癌4例，小细胞肺癌2例，黑色素细胞瘤2例，肺腺鳞癌1例。其中非小细胞肺癌(26例)，病理分期:ⅠA期T 1N 0M 012例，ⅡA期T 1N 1M 05例，ⅢA期T 1N 2M 09例;转移瘤22例，包括乳腺癌9例，结肠癌7例，肾癌4例，甲状腺癌2例。良性结节47例(42．7%)，包括感染性或炎性反应性疾病36 例(肺慢性肉芽肿17例，炎性淋巴结肿大9例，炎性假瘤5例，肺曲霉病2例，肺结核1例，隐球菌肉芽肿1例，机化性肺炎1例)，良性肿瘤9例(肺错构瘤4例，硬化性血管瘤2例，软骨瘤1例，纤维瘤1例，脂肪瘤1 例);其他良性结节(支气管囊肿)2例。

2．4胸部CT扫描在小于20 mm肺结节的作用

根据术前胸部CT肺窗表现按结节边缘特性，在43例具备分叶、毛刺、多边形、空泡征、周围晕轮征等恶性征象者中，38例得到术后病理证实，CT诊断肺恶性结节的敏感性为60．3%(38/63)，特异性为89．4%(42/47)，阳性预测值为88．4%(38/43)，阴性预测值为62．7%(42/67)，准确率为72．7%(80/110)。其中在按照胸部CT肺窗测定的结节直径分别为5～9 mm 和10～19 mm的二组患者中，恶性结节的比例分别为42．9%(18/42)和66．2%(45/68)。在实性结节和半实性结节患者中的恶性结节比例分别为59．7%(43/ 72)和52．6%(20/38)。

3　讨论

随着科学宣教工作的加强和人们健康意识的提高，健康体检的普及和胸部CT的广泛应用，越来越多孤立性肺结节(SPN)的临床案例需要得到临床医生的诊治 ［1-3］。对SPN的关注基于两方面，一是早期肺癌病例在术后可以获得更多的生存机会，文献 ［1-6］报道的T 1或T 2N 0M 0非小细胞肺癌外科治疗效果明显，5年生存率达到70%以上; T 1N 1M 0的5年生存率为52%;而Ⅲ期N 2病例仅为25%。二是尽量避免对可能的良性结节实施外科手术而带来的风险。虽然在SPN中，以肺部良性病变为主，占50%～70%，恶性占35%～50%，恶性病例的可能性随着结节的增大而增大，但并不能够排除小结节恶性病变的可能性。从SPN的影像学大小来看，通常肺结节统指最大直径不超过3 cm的肺内类圆形病灶，而不超过2 cm则称为肺小结节，那些不超过1 cm则称为微结节 ［6-8］;从SPN的构成来看，可以是炎性肉芽肿或者一种感染及一种恶性肿瘤 ［3，5，8-9］。这种不确定性和复杂性构成了对临床医生具有挑战性的难题。

本组110例病例中，术后病理共报告恶性结节63例，占57．3%，其中原发肺恶性肿瘤41例，包括肺腺癌21例，非典型性腺瘤样增生11例，肺鳞癌4例，小细胞肺癌2例，黑色素细胞瘤2例，肺腺鳞癌1例。其中非小细胞肺癌26例，病理分期:ⅠA期T 1N 0M 012例，ⅡA期T 1N 1M 05例，ⅢA期T 1N 2M 09例，提示早发现早诊断的重要性。

相比20～30 mm的肺结节病例，本组回顾的病例其影像学特征更为细微，其静态征象包括边缘征象(分叶征、毛刺征、多边形、周围晕轮征等)、内部征象(空泡征、支气管充气征等)和周围征象(血管集束征和胸膜凹陷征等)三方面缺乏明显特征 ［5，7-8］，但由于SPN的临床表现不明显或缺乏特异性，作为发现SPN的常用检查方法，胸部CT扫描仍然被作为发现、随访和评估SPN的主要方法 ［2，5-10］。本研究中，经手术治疗的110例孤立性肺结节病例中，有43例经术前胸部CT扫描发现具有分叶或毛刺或多边形或空泡征等恶性征象，其中有38例得到术后病理证实，CT诊断肺恶性结节的敏感性为60．3%(38/63)，特异性为89．4%(42/47)，阳性预测值为88．4%(38/43)，阴性预测值为62．7%(42/ 67)，准确率为72．7%(80/110)。

SPN的动态征象一般理解为需要随访结节病变的倍增时间。通常按照胸部CT肺窗测定的结节直径描述结节大小，并对需要随访的病例进行跟踪。本研究中，5～9 mm者42例，10～19 mm者68例，其中有37例结节的倍增时间为30～262 d，平均78 d。恶性结节在这二组中所占的比例分别为42．9%(18/42)和66．2%(45/68)。应该指出的是，按照几何球体体积的计算公式V=4πr 3/3，当一结节病变体积倍增时，其直径仅增加26%。换句话说，当一个直径4 mm的结节体积增加一倍时，其直径也不会增长到5 mm，而这一变化在CT扫描中几乎很难观察到。据此在CT扫描中行对SPN，特别是针对直径小于10 mm结节评估随访时，应重视对肺小结节三维的测量，尽可能更准确的评估结节增长情况 ［1-2，5，7，10］。值得一提的是对纯磨玻璃样病变的结节(ground-glass nodules，GGNs)的随访，GGN病变可以在长达3年的时间里没有明显改变 ［2，5-6，11］，其实性成分比例的变化也应引起特别重视。在笔者报告的6例GGN病例中，有4例随访3～6年无显著变化。

与胸部CT扫描相比，PET-CT在显示病变部位大小、形态、与周围组织的关系、CT值以及PET图像上病灶的放射性分布、平均SUV值(standard uptake value)的大小等方面明显弥补了CT扫描在SPN的鉴别诊断方面的不足 ［1-2，5-8，10］。但由于葡萄糖代谢在不同肿瘤中有很大差异，不同病理类型的肿瘤18F-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，FDG)代谢不同，因此SUV也依肿瘤类型不同而有很大变化，一些代谢较低、分化较好、生长缓慢、低度恶性的肿瘤可以出现假阴性，最常出现假阴性的SPN是肺泡细胞癌、类癌等，最常出现假阳性的是结核瘤和炎性假瘤 ［2-3，5，8-11］。同时应该注意到，由于部分容积效应的影响，PET-CT对于直径小于10 mm的结节的鉴别意义不大 ［5，7-9］。尽管如此，到目前，PET-CT仍被认为是针对SPN诊断和鉴别诊断显示出较高准确性、首选的一种非创伤性检查手段［2，5-8，10-11］。

本组部分病例采用在CT引导下在病灶临近部位注射生物胶的定位方法，对小于10 mm的SPN(18 例)和距离脏层胸膜大于10 mm的GGN(6例)的肺结节进行术前2 h定位。定位过程顺利，无严重血气胸发生。对于肺实质内深在的结节病变，需要附加小切口，通过剔除或摘除的方法获取病变组织;对于难以获取标本而术前高度怀疑为恶性者，可直接行肺段或肺叶切除送检，在磁导航技术尚未普及应用之前，这种对SPN的诊断方法仍然得到公认 ［1-2，5，8-9］。而对于术前明确恶性结节诊断的病例，即可根据病情及患者耐受情况选胸腔镜下辅助的肺叶、肺段或肺楔形，并附加纵隔淋巴结清除术 ［5，8，10-11］。

SPN的影像学静态特征在临床医生的分析判断中发挥着重要作用，更要结合其动态特征观察，还包括对患者个人职业、生活史、既往病史、家族病史等综合因素的询问和综合分析。对于有危险因素、直径大于10mm的SPN应积极采取对应的检查、诊断和治疗措施。