拓展新视野,深入研讨双重心律

韩卫星　方炳森



拓展新视野,深入研讨双重心律

韩卫星方炳森

[摘要]双重心律是临床上常见的一种心电现象,但一直未受到学术界的足够关注,目前尚未被纳入心电分类系统。随着心电学和临床医学的发展,尤其是心脏起搏器和心脏移植技术的应用,对双重心律的认识也逐步深入。双重心律具有丰富的临床内涵和心电表现,因此有必要正确解读其临床意义,深入研究,拓展新视野。

[关键词]双重性心律失常；双重心律；双重心动过速

心电图、心脏电生理检查等是双重心律的重要检测手段,前者因其无创性、安全性、便捷性和较高的性价比而普及,成为最有效和最实用的检测技术。运用心电图技术进一步深入研讨双重心律,具有广阔前景。《双重心律心电图与临床》[1]一书的问世,预示着一个良好的开端,但双重心律的心电图表现绝不仅限于该书所涉及的内容。实际上,双重心律这一心电现象具有极为丰富的内涵和心电图表现。仅以起搏心电图而言,近年的研究进展便已令人眼花缭乱、叹为观止。自1952年Zoll首次在临床上应用电刺激法开创了心脏停搏的有效急救方法并成为人工心脏起搏的先驱以来,起搏器的应用日益广泛,因其起搏节律的加入而导致心脏双重心律多发且多样,为双重心律的研究提供了极好的工具。至于VOO起搏作为室性并行心律模型、AOO工作方式的人工心房内起搏作为房性并行心律模型已成为经典。并行心律作为双重心律的重要组成部分,已为业内所公认。

实际临床工作中见到的双重心律常和疾病相关：室室脱节(分离)往往是患者临终前的表现。随着CCU、ICU的广泛建立,此类图例日趋增多；心脏移植术的不断开展,也使这种案例大为丰富。临床需求永远是心律失常研究的重要动力,双重心律的研究也不例外。心电工作者应紧扣医疗事业的发展,从中找寻自身学术研究的方向与发展动力。

一位德国著名诗人曾说过：“你只能‘见到’你知道的东西！”在此基础上可进行阐发：借助逻辑推理,便能够在“已知”的基础上更深入地进入人们尚未深刻认识的领域,从而开拓“新知”。20世纪80年代,我国学者创造性地提出了“窦房干扰脱节(分离)”这一心电学诊断[2],尽管当时并无心电案例作为实证,但他们从“干扰性房室脱节”概念的基础上推导：既然房室交接区可以发生脱节,那么窦房交接区也可能发生。建立在逻辑推理基础上的创新性认识,最终为临床实践所证实,尽管有记录的第一例窦房干扰脱节的发现者并未做出“窦房干扰脱节”的诊断[3]。此后,这类报告[4]不断涌现,窦房干扰脱节的诊断标准[5]在实践中日益完善,纠正了某些文献报告[6]中不确切的诊断。这便体现了思维的能动性与创新性。

众所周知,心律失常中除了单源性心律失常(如窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦房阻滞、窦性停搏、各类早搏等),大多数在基本主导心律(通常是窦性节律)以外,存在异位起搏点,组成了有两类或两类以上不同起搏点的心律失常。所谓“双重心律”(double rhythm)是指由两个起搏点同时分别发出激动,控制心脏不同部位时所形成的心律[7]。1982年心电学大师Schamroth在其专著[8]中把双重心律定义为,心脏内并存的两个相伴随的起搏点,各自独立地发放激动并控制心脏的一部分；由双重心律引起的心律失常则称为双重性心律失常(double arrhythmia)。

在理解双重心律的定义时,要注意如下几方面：

(1) 两类起搏点同时并存。临床上众多心律失常都可见两类起搏点同时或先后出现,但并非都是双重心律,原因在于其并非都是在同一时间内并存。为此,有国外学者以“同时发生的节律”(simultaneous rhythm)来描述双重心律,并以此区别于先后交替出现的两类不同心律。例如：当短阵发生的室性心动过速未逆行传入心房,不干扰窦性节律,窦性节律持续存在,即成为窦性节律、室性心动过速并存的双重心律；反之,若异位心动过速逆传心房,干扰了窦性心律,则不形成双重心律。同样地,散在的室性早搏或偶尔的连发成对室性早搏,构不成心律,也不能称为双重心律。

当两类起搏点并存于某一时段内,必定有干扰(或阻滞)机制存在,或干扰、阻滞机制兼而有之。发生双重心律时,两类节律并不会在频率优势规律的作用下发生节律重整。从心脏节律的四级定位看,心脏每个部分都有其各自的固有频率：窦房结为60～100次/min、心房为50～60次/min、房室交接区为40～60次/min、心室为25～40次/min。正常情况下,心脏为窦性心律所控制,符合频率优势规律。只有当上游起搏点的频率因各种生理或病理因素降低至下游起搏点的频率以下时,下游起搏点才可取代上游起搏点控制心脏搏动。这一机制具有极为重要的保护作用,例如：在三度房室传导阻滞、窦性激动未能下传到心室时,房室交接区或心室便以自身固有频率发生起搏,以免心室处于停搏状态。双重心律的两类起搏灶却不受频率优势规律的作用,始终可在同一时间内并存,各自控制心脏的不同部位；其重要的形成机制有三种：干扰性分离、阻滞性分离和并行心律,这三种机制可以单独或合并存在。Schamroth曾特别指出：双重心律发生时即表现为各种形式的分离,必须描述两种分离节律的心电图特征[8]。

(2) 双重心律的两类起搏点既可由心脏本身的各级起搏点构成,也可人工形成；随着起搏器和心脏移植术在临床的广泛应用,后者已成为双重心律重要的组成部分。起搏器植入所引发的双重心律,其临床内涵更为丰富,极大地拓展了双重心律研究的深度和广度。

(3) 定义中的“不同部位”,不仅是指心脏的四级起搏点,也不仅是心房与心室,还可以是心房、房室交接区或心室中兴奋程度不同的任意两部分。有学者提出：双重心律的发生必须是在心脏的同一部分,而不能像完全性房室阻滞那样：一个激动心房,一个激动心室。我们认为,这种看法有失偏颇。完全性房室传导阻滞也是双重心律,它是由房室交接区传导阻滞形成的,是房与室的分离,正如房-房分离、室-室分离一样,是阻滞机制使然。

具有两类或两类以上不同起搏点的心律不都是双重心律。双重心律有其特定的内涵和规律性,是心律失常学的一种新分类,也是对心律失常认识上的进步,具有认识论上的积极意义。

为了更好地深入研讨双重心律,提出以下建议供广大医界同仁参考：

(1) 在双重心律内在机制的基础上,从其已知的外在表现出发,不断认识双重心律其他丰富的外在表现。

传统心电学认为,双重性心动过速、并行心律、干扰性房室脱节、心房脱节、三度房室传导阻滞这几种心电改变,具有不同的病因、发生学基础及心电图改变,因此将其分列于不同章节中讨论。诚然,它们有各自的特点,然而人们往往只见其个性而忽略了共性——双重节律性,而这是由双重心律的规律所决定的。这样一来,看似互不相同的心电现象就在内在机制上达到了统一,丰富了双重心律的内涵。以房室干扰脱节和三度房室传导阻滞的鉴别为例。尽管房率、室率的不同对鉴别诊断会有所帮助(通常认为房率高于室率的脱节时是三度房室传导阻滞,室率高于房率则为干扰性房室脱节,这在绝大多数情况下是确切的),但不排除有的三度房室传导阻滞,其室率也可高于房率。更何况房率、室率的“高”与“低”在数值上如何界定,“高”与“低”之间的差值如何量化,同时出现“此高彼低”与“此低彼高”的变动时该如何把握？上述问题还有待进一步探讨。

(2) 深入认识双重心律规律,识别各种心电改变,拓展双重心律的研究领域。

“双重心律规律”是我国学者程树槃等[9]于1980年在其经典著作《心律失常的心电图与电生理》中首先提出的,是对双重心律这一心电现象在认识上由外在形式向规律层面的飞跃。可以毫不夸张地断言：双重心律的提出是我国学者对心电学的重大贡献,是对心律失常的分类做出的重要补充。美国学者Katz和Pick于1956年提出的经典分类及世界卫生组织的分类[10]中,均无双重心律的内容。保护机制规律是双重心律内在机制的核心。无论是生理性的(如干扰性房室脱节)还是病理性的(如三度房室传导阻滞),抑或两者兼而有之(如并行心律时的保护性传入阻滞和一定程度的传出阻滞并存),都是双重心律的构成要件。

频率的高低、不应期的时限及其范围是双重心律研究中两大重要的分析指标。频率的高低和不应期的长短密切相关,是双重心律时保护机制分析的重要内容。频率优势控制规律对心脏各个潜在起搏点而言,是能够发挥作用的重要机制。然而,何以这一规律在某些心律失常中未能体现？除了要考虑高频起搏点位于正常有效不应期内未能获得下传(或位于相对不应期内延缓下传)外,还要考虑激动在传导过程中或其抵达部位遇到有病理性延长的不应期内或属于生理性不应期的保护机制。当呈现此种保护机制时,便可成为双重心律。心脏的不同部位都有自身的固有频率,超出者属自律性升高,反之为自律性降低。心脏各部位的不应期长度也各不相同,不应期的时限及其范围改变也成为引起双重心律的重要指标。

随着人们对双重心律的机制和内涵的了解不断深入,关于各种形式的心电图表现及其临床意义探讨的报道进一步增多。这其中就包括：窦性并行心律[11]、窦性与交接性双重心律[12]、双重性交接性心律[13-16]、室性双重心律[17-18]等常见的双重心律的心电图,还有较为少见的完全性房内阻滞所致的房性双重心律[19]、多重性心律失常[20-22]、起搏器所致的双重心律[1, 23-24]以及心脏移植后的双重心律[25-28]的心电图等,大大扩充了双重心律的表现形式并丰富了其内涵。

(3) 思维创新,技术先行：双重心律心电图研究要重视新技术应用。

动态心电图和多导生理记录仪的发明,拓宽了心电诊断思路,同样地,要想深入研究和探讨双重心律心电图,也必须采用新技术。以并行心律为例,心电散点图应用于其鉴别诊断,取得了可喜的成果[29]。当24 h内出现的并行心搏的频率不高时,会给并行心律重要的诊断指标——最大公分母平均值的计算带来困难,常易误诊为早搏,而心电散点图则能够提供特征性的并行心律图形[29]。众所周知,起搏器的应用、心内电生理检查、射频消融等介入治疗手段有助于深入理解和认识体表心电图表现；心导管检查、超声技术、实验室生化检查、基因检测等相关学科新技术的应用,也拓展了体表心电图表现内在机制的研究视野。这些新技术提升了体表心电图的传统认识和解释水平,同样也必将使双重心律的研讨水平达到一个崭新的高度！

参 考 文 献

[1] 韩卫星, 齐治平. 双重心律心电图与临床[M]. 合肥：安徽科学技术出版社, 2013.

[2] 何庆根. 临床心律失常[M]. 贵阳：贵州人民出版社, 1980：54-55.

[3] 陶清, 颜和昌. 疑难心律失常心电图诊断与实例分析[M]. 上海：上海科学技术文献出版社, 1985：151.

[4] 方炳森. 窦房干扰性脱节及其鉴别诊断[J]. 心电学杂志, 1984, 3(3)：190-191.

[5] 方炳森, 丁嘉红, 朱娅. 窦房干扰脱节[M]//朱力华, 方炳森, 张文箎. 专题心电图精解. 天津：天津科学技术出版社, 2004：24-46.

[6] 郑昶. 窦-房干扰性脱节[J]. 中华内科杂志, 1982, 21(7)：433-434.

[7] 马向荣, 都本洁. 临床心电学词典[M]. 2版. 北京：军事医学科学出版社, 1998：121.

[8] Schamroth L. An Introduction to Electrocardiography[M]. Oxford：Blackwell Scientific Publication, 1982.

[9] 程树槃, 林琦, 陈运贞, 等. 心律失常的心电图与电生理[M]. 成都：四川人民出版社, 1980：99.

[10] 江时森. 经典心脏病学[M]. 南京：南京出版社, 1992：305-306.

[11] 何方田, 尹小妹, 吕钽, 等. 窦性并行心律的心电图表现[C]//浙江省医学会心电生理与起搏分会. 2007年浙江省心电生理与起搏学术年会论文汇编, 2007：79-81.

[12] 刘东. 交接性并行心律性心动过速与窦性心律形成房、室双重融合波1例[J]. 实用心电学杂志, 2007, 16(2)：147-148.

[13] 孙丽华, 倪爱珍, 唐文军. 急性心肌梗死伴双重性交界性心律1例[J]. 同济大学学报：医学版, 2004, 25(5)：451-452.

[14] 吴亚平, 宋艳玲, 黄丽江, 等. 两种心电图表现形式的双重性交接区逸搏心律[J]. 中华心血管病杂志, 2003, 31(8)：622-623.

[15] 龚仁泰. 双重心律2︰1交替性钩拢现象3例分析[J]. 心电学杂志, 2005, 24(3)：149-150.

[16] 郭曙军, 蒙淑红, 刘宏明. 双重性等频心律伴房性早搏未下传和不完全右束支阻滞交替现象[J]. 中国医药指南, 2008, 6(1)：77-78.

[17] 杜云惠, 唐咏, 山路. 致心律失常性右室心肌病引起双重性心动过速1例[J]. 实用心电学杂志, 2004, 13(4)：300-301.

[18] 汪竹青, 龚仁泰. 双重性室性逸搏心律[J]. 江苏实用心电学杂志, 2012, 21(2)：127-129.

[19] 钱永如,林琦. 完全性心房内阻滞伴孤立性心房颤动(附二例报告)[J]. 心电学杂志, 1984, 3(1)：40-42.

[20] 刘兆平, 时志城, 唐宝龙. 完全性房室阻滞伴双重及多重逸搏心律的心电图分析[J]. 临床心电学杂志, 2009, 18(2)：121-123.

[21] 黄伟民. 四重性房性并行心律[J]. 心电学杂志, 1987, 6(2)：95-96, 102.

[22] Coltorti F, Ivey TD,Bardy GH, et al. Double tachycardia following surgery for recurrent ventricular arrhythmias[J]. G Ital Cardiol, 1986, 16(6)：522-526.

[23] 王凤秀, 贾邢倩, 姜淑斌. 实用起搏心电图图谱[M]. 乌鲁木齐：新疆科学技术出版社, 2004：52, 54, 62, 64.

[24] 何方田. 起搏心电图学[M]. 杭州：浙江大学出版社, 2012.

[25] 周江云, 许原, 杨军, 等. 心脏移植后的双重窦性心律现象[J]. 临床心电学杂志, 2004, 13(4)：274-275.

[26] 杨德忠, 关振中, 杨林. 心脏移植后的双重心房节律二例[J]. 中华心血管病杂志, 1996, 24(5)：395-396.

[27] Potenza D, Vigna C, Massaro R, et al. Double rhythm in double heart[J]. J Cardiovasc Med (Hagerstown), 2008, 9(6)：625-627.

[28] Barold SS, Herweg B. Sensing of 2 atrial rhythms by a pacemaker in a transplanted heart[J]. J Electrocardiol, 2012, 45(4)：426-427.

[29] 张夏琳. 心电散点图在双源性并行心律诊断中的作用[J]. 心电与循环, 2014, 33(2)：115-117.

(本文编辑：顾艳)

作者单位： 230022 安徽 合肥,安徽医科大学第一附属医院心电心功能科

Expanding new horizons and making further research on double heart rhythmHanWei-xing1,FangBing-sen2(1. Department of Electrocardiogram and Cardiac-function, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei Anhui 230022; 2. Guilin City Branch of Chinese Medical Association, Guilin Guangxi 541004, China)

[Abstract]Double heart rhythm or dual rhythm is a clinically common electrophysiologic phenomena, however,it has never been paid enough attention to by academia,and neither has it been incorporated into ECG classification system at present. With the development of electrocardiology and clinical medicine, especially the application of cardiac pacemaker and heart transplantation technique, our knowledge of dual rhythm has been gradually deepened. For double heart rhythm is abundant in clinical connotation and ECG performances, it is necessary to correctly interpret the clinical significance of the ECG phenomenon. Therefore, we should study double heart rhythm further and expand new horizons of clinical research.

[Key words]double arrhythmia; double heart rhythm; double tachycardia

作者简介：郑林林,主任医师、副教授,主要从事心血管内科及心电生理研究,E-mail：doctorzheng507@163.com

基金项目：国家自然科学基金资助项目(8107021)

收稿日期：(2015-02-05)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.001

[中图分类号]R541.7

[文献标志码]A

[文章编号]2095-9354(2015)02-0077-04