恶性肿瘤患者两次PowerPICC置管后继发性异位1例护理

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

恶性肿瘤患者两次PowerPICC置管后继发性异位1例护理

陶 雍，薛 嵋，戴宏琴

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管（PowerPICC）；继发性导管异位；护理

耐高压注射型经外周置入的中心静脉导管（power peripherally inserted central catheter，Power PICC）2004年在美国开始使用，该导管可满足高压注射、中心静脉压监测及多通道同时给药的需要，是普通PICC导管基础上的一种新型导管，采用专利设计的强化聚氨酯材料，最高可承受300磅／平方英寸的压力（1磅＝0.45 kg，1英寸＝2.54 cm），既能满足临床造影剂静脉团注的要求，也能满足复杂静脉治疗的需要；越来越多地被医护人员接受并应用于临床工作中［1-2］。然而，随着PowerPICC的应用增多，与之相关的并发症的报道和研究也越来越多。继发性导管异位是指PICC置管后，导管置入端和末端之间的中间部分走行位置的改变，最终导致导管末端位置的改变［3］，可发生在导管留置期间的任何时间［4］。我科近期1例肿瘤患者经2次PowerPICC置管后均发生继发性异位现将原因分析及护理对策报道如下。

1 临床资料

患者男，52岁，2013年12月行降结肠癌根治术，术后病理示“（降结肠）中分化腺癌”。术后行辅助化疗半年，为mFOLFOX6化疗方案12次。为了便于术后化疗及期间的影像学检查，2013年12月31日在我院门诊由B超引导下塞丁格技术行PowerPICC置管术。导管为美国巴德公司生产的PowerPICC单腔中心静脉导管，于右上肢贵要静脉穿刺置入体内37cm，X线定位片示导管尖端平第8胸椎，输液通畅。置管后大多数时间在外院维护，据置管维护记录，2014年3月5日导管滑出4 cm，后于3月26日导管维护时自行回纳4 cm，具体原因不详。4月23日我院导管维护时（第8次化疗后）发现外露导管有回血，故予PICC定位摄片，胸片显示导管在锁骨下打圈，提示导管异位，予拔管。拔管次日患者由于化疗需要，行第2次PowerPICC置管，置管顺利，PICC定位片示导管尖端平第8后肋。5月27日化疗期间发现，滴速受体位改变影响，再次摄PICC定位片，示导管尖端在颈内静脉反折，因在当日化疗中，将导管拉至锁骨下静脉予短期使用，继续当日化疗，密切观察导管的使用情况。目前最后一次化疗结束，顺利拔除导管。

2 PowerPICC导管继发性异位的原因分析

2.1 与普通PICC导管继发性异位相同的原因分析

主要原因：①中心静脉压升高：剧烈咳嗽、恶心、呕吐、用力大便、胸腔积液等可导致胸腔内压力变化，中心静脉压力和血流随之改变，血流的改变增加了漂浮导管异位的可能［5］；②外露导管部分移动：外露导管长度的变化会引起体内导管相对移位，从而使得导管尖端位置改变；③肢体过度活动：PICC导管途经的肘、肩、胸锁关节的活动会影响导管尖端的位置［6］；④置管未达预期位置；⑤导管固定不牢；⑥导管维护不规范、更换贴膜方法不正确［7］；⑦护理人员对患者的健康教育不充分；⑧居家护理不当：未重视导管的自我护理和规范的导管维护，未按要求及时更换敷贴和外固定导管。

2.2 与普通PICC导管继发性异位不同的原因分析

主要原因：①影像学检查造影剂高压静脉推注采用PowerPICC时，由于导管尖端未达预期位置，导致高压注射时产生继发性导管异位，可损伤到上腔静脉；②静脉推注时最大输注速度过快，超过5 mL／s，压强过高，超过300磅／平方英寸，可能导致继发性导管异位；③PowerPICC导管前端为开口设计，如未使用肝素、盐水封管等维护不当时，可造成导管回血；或输注大分子药物或静脉滴速过慢，未及时使用生理盐水脉冲冲管等，均可能造成药物沉积，进而造成导管管腔狭窄，导管尖端压力增高，如使用规范高压输注时可能压力过高，从而导致继发性导管异位。④其他：如PowerPICC导管维护不恰当，未注意其特有的注意事项进行维护等。

2.3 多次置管后发生继发性导管异位的原因分析

①客观原因：往往比较难以从根本上改变，只能尽可能改善。如同一患者、同种疾病、相似的治疗方案等的客观因素；②主观原因：经过相应的处理，往往可以得到改善。如化疗所致的恶心、呕吐、便秘等引起中心静脉压力升高的因素；导管置管、维护中的不规范；患者肢体的过度活动等。

2.4 本例患者发生2次PowerPICC导管继发性异位的原因分析 主要原因是该患者在化疗期间恶心、呕吐、便秘等症状严重、经常大便时屏气造成胸腹腔压力过高；且贴膜受潮、边缘翘起、松动时未及时更换；肢体过多活动致导管滑出又回缩，外露导管长度的变化，引起了体内导管相对移位；导管滑出至尖端位置改变，加之行辅助检查时使用CT增强剂等。

3 护理对策

导管继发性异位是比较严重的并发症，导管尖端不在中心静脉的最佳位置，使导管不能继续使用；同时导管继发性异位可引起其他相关并发症，如导管堵塞、静脉血栓、静脉炎、心律失常、心包积液等；且导管异位可导管扭曲、折断、破裂或拔管困难等，导致严重后果［8-10］。因此，早期发现及预防尤为重要。同时应对患者作相应的心理护理，必要时可采用导管复位或拔管。

3.1 预防 ①一般预防措施：给予止吐药、便秘予润肠通便和饮食调整，避免引起胸腔压力增高；避免肢体频繁活动、提重物及做向上、托举重物等活动；避免手臂过度上举及肩肘关节的大幅度活动；避免头颈歪向对侧而过度拉直置管侧颈静脉；防止重力撞击带管部位；及时到医院行定期导管维护，正确更换贴膜，予正压脉冲式冲管；倾听患者的主诉，如有无颈部不适；加强护士置管维护专业知识的培训，加强宣教；导管留置期间每1～2月行X线定位片检查［11］，如患者导管滑出大于等于3 cm、导管经常有回血、体位改变影响滴速等，应及时拍片，以及时发现继发性导管异位。②特殊预防措施：影像学检查静脉推注造影剂前，需检查PICC穿刺点刻度及尖端位置，导管尖端最好进入上腔静脉底端和右心房开口处；注射时不能超过5 mL／s的最大流速限制；注射器设置的最大压强不能超过300磅／平方英寸。行正确规范的PowerPICC导管置管和维护，导管维护和使用过程中，及时采用肝素、盐水封管，当输注大分子药物或静脉滴速过慢时，需每8 h使用生理盐水进行脉冲冲管等。

3.2 处理 当发现患者发生继发性导管异位时，及时进行心理护理，通过良好的沟通，及时向患者和家属讲解继发性导管异位的原因及处理，从而减轻或消除紧张、焦虑情绪，积极配合并发症的处理。发现继发性导管异位可能时，需行X线定位片检查，确认导管异位的部位、长度及扭曲情况，并行B超检查排除血栓形成可能；对有心血管症状的患者可行心脏超声检查来判断导管是否异位于心脏［12］。明确存在继发性导管异位后，建议更换或拔出导管，或在新的位置置入导管。关于导管位置的调整和复位，需与患者及家属取得沟通并征得同意后，在未出现其他并发症时尝试使用。如有学者采用边推盐水边缓慢退出导管的复位方法［11］，使导管回到上腔静脉，退管时嘱患者深呼吸，借助胸腔负压利于导管复位。此外，护士要及时记录继发性导管异位的情况及处理过程。本例患者在第1次PowerPICC导管异位时由于外露导管有滑出及回缩史，外露导管有回血史及患者主诉，通过PICC定位片检查明确导管尖端异位至锁骨下静脉打圈，采用拔管处理，由经专门培训的2名护理人员在无菌操作下同时进行拔管，一名护士戴无菌手套缓慢拔管，动作轻柔，每次拔出1 cm左右，同时另一名护士抽回血及脉冲式推注生理盐水，两人同时进行，顺利拔管。第2次PowerPICC置管后，再次发生继发性导管异位时因其正在化疗中，故测量异位导管长度，与上述方法相同，拉出6 cm后PICC定位片示导管尖端在锁骨下静脉，短期使用后予以拔管。

3 小结

PowerPICC较普通PICC具有较高的临床应用价值，然而，其临床护理和并发症也有所不同。当出现继发性导管异位等并发症后，会给患者带来一定程度的痛苦及经济负担，有时还可能造成医疗纠纷，因此护理人员应予以高度重视。本文探讨了1例肿瘤患者2次PowerPICC置管后发生继发性异位的原因和护理对策，提示应以预防为主，早期发现，提高护士识别导管继发性异位的能力，并深入分析原因，有针对性地采取相应措施，从而减少继发引起的不良后果。

［1］Di Giacomo M.Comparison of three peripherally inserted central catheters：pilot study［J］.Br J Nurs，2009，18（1）：8-16.

［2］严云丽，左杰，孙学珍，等.耐高压注射型PICC导管的临床应用及护理［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：158-159.

［3］Venkatesan T，Sen N，Korula PJ，et al.Blind placements of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina［J］.Br J Anaesth，2007，98（1）：83-88.

［4］Douglas L，Aspin A，Jimmeson N，et al.Central venous access devices：review of practice［J］.Paediatr Nurs，2009，21（5）：19-22.

［5］倪卫燕，包兆康，沈定玉.胸腔积液对PICC异位的影响分析及处理对策［J］.护士进修杂志，2011，26（21）：1994-1995.

［6］史苏霞，周立，岳立萍.PICC导管尖端位置对病人影响的研究进展［J］.护理研究，2009，23（2C）：479-481.

［7］曾婉明，刘炽华，唐菊花.1例鼻咽癌病人留置PICC管后导管移位致乳糜液的原因分析［J］.全科护理，2010，8（9B）：2440-2441.

［8］黄兆蓉.PICC继发性异位的研究进展［J］.医学综述，2014，20

（2）：279-281.

［9］陶雍，薛嵋，戴宏琴，等.经外周中心静脉置管患者伴发多种并发症1例原因分析［J］.上海护理，2013，13（5）：86-88.

［10］姚辉，宋敏，刘玉莹，等.成人PICC导管尖端异位的研究进展［J］.护理研究，2012，26（3A）：582-584.

［11］陈雪峰，张美英，吴红娟.经外周置入中心静脉导管5例移位的原因分析及对策［J］.护理与康复，2010，9（7）：610-611.

［12］闻曲，成芳，鲍爱琴，等.PICC临床应用及安全管理［M］.北京：人民军医出版社，2012：312-313.

R473.73

B

1009 8399（2015）05 0094 03

2014-12 01

陶 雍（1978 ），女，护师，本科，主要从事临床护理。

薛 嵋（1964 ），女，副主任护师，本科，主要从事临床护理。